العلاج الجراحى للشلل الدماغى

معالجة هؤلاء المرضى معقدة. ومن المهم الحصول على فترة للتقييم، لأنه يصعب في بداية الحياة أن نكون متأكدين من وخامة الحالة. ومن المفيد عندئذ وضع الأهداف للمساعدة في توجيه عمل الفريق ولفائدة العائلة النفسية. فإذا لم يكن من المحتمل أن يمشي الطفل إطلاقًا، فإن الوقت والجهد اللذين يبذلان في حثه على المشي لا طائل منهما.
وتوجه المعالجة المبدئية إلى الإجراءات التحفظية، حيث يكون العلاج الطبيعي حاسمًا فيها. ويستعمل في هذه شدُّ العضلات شدًا سلبيًا، وتجبيرُ التشوهات الطفيفة، والتمارينُ لتقوية العضلات الضعيفة. ولكن القوى المشوهة الكبيرة وما يتبعها من تشوهات، فإن معالجتها ممكنة جراحيًا فقط. وكان يوصي في السابق بأن التدخل الجراحي يشمل عددًا من العمليات الصغيرة التي تـُنـَـفـَّذ خلال فترة طويلة. والتوصية الآن هي تنفيذ أكثر قدر ممكن من الجراحة مبكرًا، لاختصار الوقت اللازم في الجبس وفي المستشفى. ودواعي الجراحة هي:
· فشل السيطرة على التشوهات تحفظيًّا.
· تشوه ثابت يعترض الوظفية.
· عدم استقرار مفصل الوَرِك أو خلعه.
· معالجة التشوهات العظمية الثانوية.
الوَرِك والساقان The hip and legs هما المنطقتان الرئيسيتان للمداخلة الجراحية التي توجه إلى مساعدة أولئك المتوقع أن يمشوا، حتى يستطيعوا المشي، وأولئك الذين لديهم أي توقع لأن يجلسوا على كرسي متحرك حتى يفعلوا ذلك وهم مرتاحون. ويمكن تقييم أنماط المشي وقدراته قبل سن الثالثة إلى الرابعة، وينصح بالجراحة الفعلية إذا أمكن بين سن الرابعة والثانية.
الوَرِك The hip أكثر موقع يتشوه، وغالبًا في وضع التقريب adduction الذي يسبب مشية المقص scissoring gait في الحالات الطفيفة. وقد يكون هناك قليل من تشوه الثني في الوَرِك أيضًا. والمعالجة الشائعة أكثر ما يمكن لذلك هي قطع الأوتار المقربة adductory tenotomy. وينفذ ذلك من خلال شقٍّ في نصف ثنية الأربية الإنسية حيث تقطع أوتار المقربة الطويلة adductor longus والمقربة القصيرة adductor brevis والناحلة gracilis وجزء من المقربة الكبيرة أو تقطع كلها. ويمكن جمع ذلك مع قطع وتر الحرقفية القطنية iliopsoas عند مرتكزه في المَدْوَر الصغير lesser trochanter إذا كان هناك تشوه ثني. وتمسك الرجلان بعد الجراحة في جبس عصا المكنسة broomstick plaster لتشجيع شفاء قطع الأوتار في وضع مطول، ويترك الطفل ليستلقي على ظهره لتشجيع تمديد الوَرِك. ويحافظ على الجبس في مكانه مدة 6 أسابيع بشكل تقليدي.
وإذا لم ينفذ مبكرًا بدرجة كافية، فيمكن أن تسبب قوة التقريب المفرطة هذه، خاصة إذا ارتبطت بمبعِّدات abductors ضعيفة، إلى فكِّ الوَرِك وخلعه، وذلك مؤلم ويصعب معالجته. وإحداث توازن عضلي مبكر هو أفضل السبل. وقد يكون من الضروري اللجوء إلى جراحة عظمية في عظم الفخذ والحوض جميعًا على المدى الطويل، حتى تحقق استقرارَ مفصلِ الوَرِك وفي النهاية، إذا تم خلع الوَرِك وكان هناك بروز عظمي يسبب الألم أو القرحة الضاغطة، فقد يكون الاستئصال البسيط أفضل السبل للمرضى الذين يعتمدون على الكراسي المتحركة.
الركبة The knee. والتشوه النموذجي تشوه ثني. ويعالج ذلك مبدئيًا بالجبس والشد، وإذا فشل هذا، بقطع أوتار المأبض hamstring. ويجب تنفيذ ذلك بحذر، في أثناء الجراحة وأثناء جعل الركبة مستقيمة، بسبب خطورة تأذي العصب الإسكي sciatic nerve. وتشوه ثني الركبة يشيع بدرجة أقل، ولكنه يمكن أن يعالج بقطع وتر المستقيمة الفخذية rectus femoris. ويجرى ذلك دانيًا عند مفصل الوَرِك ، على العكس من قطع أوتار المأبض الذي يجرى قاصيًا عند الركبة.
القدم The foot. وأكثر تشوه شائع هو تشوه القَفَد equinus. وإذا أمكن تصحيحه سلبيًا، فيمكن معالجته معالجة ناجحة بتتابع من الجبس، يوضع نموذجيًا تحت التبنيج. وإذا لم يكن تصحيح التشوه سلبيًا، فقد يلزم إجراء تطويل العرقوب Achilles tendon. ويمكن إجراء ذلك بطريقة مغلقة من خلال ثلاثة شقوق طعنية، أو بأسلوب تطويل مفتوح. ويجب أخذ الحذر لئلا يكون تطويل العرقوب مفرطًا، لأن هناك خطورة حدوث وهن وتشوه ثانوي. وقد يسبب توتر الظنبوبية الخلفية tibialis posterior والظنبوبية الأمامية قدمًا فحجاء varus foot. ويعالج ذلك بتطويل الظنبوبية الخلفية وتحويل جزئي للظنبوبية الأمامية على أن يحول جزء منها إلى جهة القدم الوحشية.
الطرف العلوي The upper limb. التشوه التقليدي، الذي يشاهد أكثر ما يمكن في الأطفال المصابين بشلل نصفي، يشبه التشوه عند البالغين الذين أصيبوا بالسكتة stroke، وهو بالاسم ثنيُ المرفق وكبُّ الساعد ferarm pronation وثنيُ الأصابع والمعصم وتقريبُ الإبهام إلى الراحة. ولم تمارس الجراحة في هذه التشوهات ممارسة واسعة، وذلك جزئيًا لأن الأطفال قادرون على التعامل بطريقة أفضل مع ذراع فعالة واحدة أفضل مما يستطيعون التعامل مع رجل فعالة واحدة؛ ولأن التعصيب معقد أكثر، فإن النتائجَ في الطرف العلوي مُرْضِيَةٌ بدرجة أقل. وتوجه المعالجات الخاصة نحو تصحيح تشوهات المعصم والأصابع والإبهام.
وتصحح تشوهات المعصم بتحرير مثنيات المعصم وتطويلها أو بهما معًا، وبالذات مثنية الرسغ الزندية flexor carpi ulnaris. ويصحح تشويه الأصابع المثني بتحرير مثنيات الأصابع. وينفذ ذلك نموذجيًا من الناحية الدانية بعمليات الزحلقة slide procedures، مثل زحلقة سكاجلياتي Scagliatti slide. ويعالج تشوه التقريب في الإبهام بالتجبير أو جراحيًا بعملية ماتيف Matev، وهي تطويل مثنية الإبهام الطويلة، وتحرير عضلات الرانفة thenar وتقوية مبعِّدات الإبهام وباسطاته.
السيساء The spine. الجَنَف scoliosis شائعٌ في الأطفال المصابين إصابة وخيمة، ويسبب صعوبة في المشي وقد يسبب ميلان الحوض، مما يساهم في خلع الوَرِك. والمعالجة صعبة. وقد تؤدي الجبائر على شكل سترة (جاكيت) الغرض في الحالات الطفيفة. أما في الحالات الوخيمة فقد يتطلب الأمر جراحة جَنَف تصحيحية لتسمح للطفل بأن يجلس من دون مساعدة في كرسي متحرك.