التقييم العصبي للاطفال

يهدف الفحص العصبي الى تقببم سلامة الجملة العصبية المركزية عن طريق القصة المرضية و الفحص السريري الشاملين و بالتالي تحديد موقع و أسباب الوظيفة الشاذة .

القصة المرضية :
•    الشكوى الحالية : الكلام , البلع , المشي , الانتباه .
•    قصة الحمل و المخاض و الولادة : الانتانات أثناء الحمل , الأدوية , التدخين لدى الأم .
•    حالة المولود : الوزن , الطول ,تمام الحمل أو الخداجة .
•    اضطراب التطور منذ الولادة : سبب داخل الرحم أو حول الولادة .
•    تباطؤ اكتساب المهارات : اضطراب مكتسب في الجهاز العصبي .
•    فقدان المهارات مع الوقت : مرض تنكسي في الجملة العصبية المركزية .
•    تختلف قدرة الوالدين على تحديد وقت ظهور المعالم التطورية عند الطفل .
•    فيما يلي يعض الخطوط العامة المتعلقة بالحدود العليا لظهور المهارات الطبيعية التي يستطيع الأهل تذكرها عادة :

الشهر الثالث :
•    يسند وزنه على ذراعيه
•    يفتح يديه عفوياً
•    يبتسم بشكل مناسب
•    يهدل , يضحك

الشهر السادس :
•    يجلس لحظة
•    ينقل الأشياء
•    يظهر ما يحب و ما يكره
•    كلام غير مفهوم

الشهر التاسع :
•    يقف بالمساعدة
•    قبضة الكماشة
•    يلعب
•    يقلد الأصوات

الشهر الثاني عشر :
•    يمشي بالمساعدة
•    يترك الأشياء عند الطلب
•    يأتي عند الطلب
•    كلمة أو اثنتان ذات معنى

الشهر الثامن عشر :
•    يصعد الدرج بالمساعدة
•    يأكل بالملعقة
•    يقلد حركات الاخرين
•    ستة كلمات على الأقل

الشهر الرابع و العشرين :
•    يركض
•    يبني برجاً من ستة مكعبات
•    يلعب مع الآخرين
•    جمل مؤلفة من 2-3 كلمات

الفحص العصبي :
•    يبدأ منذ دخول الطفل : السحنة , الوضعية , الحركة , السلوك , الانتباه , التفاعل مع المحيط و مع الأبوين .

الرأس :
•    شكل و حجم الرأس : انغلاق دروز , استسقاء , أوردة الفروة , بقاء اليافوخ الخلفي ( يجب أن يغلق بعمر 6-8 أسابيع ) , أو انغلاق اليافوخ الأمامي ( يجب أن يغلق بعمر 18 شهر , انتباج اليافوخ , محيط الرأس (حسب الجداول المعروفة )

الأعصاب القحفية :
•    العصب الشمي : 1 .
•    العصب البصري :2 : حدة البصر , حقل الرؤية , تمييز الألوان .
•    الأعصاب المحركة للعين : 6,4,3 : حركات مقلة العين الى الأعلى , الأسفل , اليمين , اليسار .  حجم الحدقة و استجابتها للضوء المباشر وغير المباشر
•    العصب مثلث التوائم : 5 : احساس القرنية , احساس الوجه , حركة العضلات الصدغية و الماضغة .
•    العصب الوجهي : 7 :احساس 2/3 الأمامي للسان , افراز اللعاب , تجعدات الجبهة , تعابير الوجه , فتح و اغماض العين , الكشف عن الاسنان , نفخ الوجه .
•    العصب السمعي : 8 : السمع و التوازن .
•    العصب القحفي البلعومي و المبهم : 10,9  : حس 1/3 الخلفي للسان , البلع , التهوع , شراع الحنك .
•    العصب اللاحق :11 : رفع الكتفين , ادارة الرأس للجانبين .
•    العصب اللساني :12 : حركة اللسان .

الفحص الحركي :

•    يهدف الى تقييم سلامة الجهاز العضلي الهيكلي و البحث عن الحركات الشاذة .
•    يشمل : القوة , الكتلة العضلية , المقوية , الوضعية , الحركة , التحريك , المنعكسات الوترية العميقة , المنعكسات البدائية .
•    القوة العضلية :
•     المسك , الشد , القبض , حمل الطفل من ابطيه , القيام من وضعية الاضطجاع أو الجلوس , مع المقارنة بين حركة الطرفين العلويين و السفليين وبين شقي الجسم , تقييم الكتلة العضلية , الضعف , الضمور العضلي , التقلصات الحزمية
•    المقوية العضلية : تقييم درجة المقاومة عند تحريك أحد مفاصل الطفل بشكل منفعل .
•    الشناج : مقاومة بدئية للحركة المنفعلة يليها تحرر مفاجئ يدعى ظاهرة الموس الكباس .
•    الصمل : مقاومة ثابتة للحركة المنفعلة في العضلات العاطفة و الباسطة مثل حركة الدولاب المسنن .
•    نقص المقوية : وضعية الضفدع .
•    الحركة و التحريك : الزحف , المشي , الرنح , المشية الترادفية , الارتداد , رومبرغ , الرقص , الكنع , الكلام الانفجاري .
•    المنعكسات الوترية العميقة و المنعكس الأخمصي : ثنائية الرؤوس و ثلاثية الرؤوس العضدية بالطرفين العلويين , والداغصي و الكاحلي و الأخمصي بالسفليين .
•    المنعكسات البدائية : تظهر وتختفي بالتوالي خلال فترات معينة من التطور , ان غياب هذه المنعكسات او استمرارها خارج اطارها الزمني المحدد يدل على سوء وظيفة الجملة العصبية المركزية .

فيما يلي توقيت و طريقة بعض المنعكسات المختارة :

منعكس الاطباق :
•    البدء : 28 أسبوع
•    التطور : 32 أسبوع ويستمر 2-3 شهور
•    الطريقة : وضع الاصبع في راحة اليد المفتوحة فيقوم الرضيع الطبيعي بالإطباق على الاصبع و عند محاولة سحبها تزداد قوة القبضة .

منعكس مورو :
•    البدء : 28-32 أسبوع
•    التطور : 37 أسبوع ويستمر 5-6 شهور
•    الطريقة : الرضيع بوضعية نصف الجلوس ثم يسمح للرأس بالسقوط للخلف لمدة ثواني مع سنده مباشرة بيد الفاحص فيحدث تبعيد و بسط الذراعين مع عطف القبضتين يليها عطف وتقريب الطرفين العلويين .

منعكس العنق المقوي :
•    البدء : 35 أسبوع
•    التطور : السنة الأولى ويستمر 6-7 شهور
•    الطريقة : الرضيع بوضع الاضطجاع الظهري ,عند ادارة رأسه الى جهة يبسط الذراع في نفس الجهة مع عطف الطرفين بالجهة المقابلة .

منعكس المظلة :
•    البدء : 7 – 8  أشهر
•    التطور : 10 -11 شهر و يبقى كل العمر
•    الطريقة : مسك الطفل من الجذع و عطفه فجأة للأمام فيبسط الطرفين العلويين كآلية وقائية .

الفحص الحسي :

•    و هو صعب عند الرضع و الصغار ويمكن الاعتماد على تغيرات اللون والحرارة والتعرق في المناطق المفحوصة .

المشية والوقفة :
•    المشية التشنجية : على رؤوس الأصابع
•    المشية الدائرية : في الخذل الشقي
•    المشية المتهادية : في الضعف الزناري الحوضي
•    المشية الخرقاء : في القم المسطحة و الركبة المنحنية

الاجراءات التشخيصية الخاصة :
•    البزل القطني
•    الأشعة العصبية
•    تخطيط الدماغ الكهربائي
•    تخطيط الأعصاب و العضلات
•    الكمونات المثارة

البزل القطني :
•    البزل القطني  في التهابات السحايا و الدماغ , النزف تحت العنكبوت , الأمراض المزيلة للنخاعين , الأمراض التنكسية , الأورام .
•    البزل تحت الجافية في الانصباب تحت الجافية .من اليافوخ أو من حافة الدرز .
•    البزل البطيني في ارتفاع التوتر داخل القحف

الأشعة العصبية :
•    الصورة البسيطة : كسور , تكلسات , انغلاق الدروز الباكر .
•    الطبقي المحوري : التشوهات , الاستسقاء , الكيسات , الضمور , الوذمة , الاحتشاء 
•    المرنان : تصلب لويحي , أورام , أمراض تنكسية , تشوهات , الوذمة .
•    المرنان الوظيفي : لتحري و رسم خريطة ذات دقة عالية للتبدلات الدينمية الدموية الناجمة عن نشاط الدماغ الموضعي أثناء قيامه بعمل ادراكي معين أو وظيفة حسية حركية محددة .
•    تفريس الدماغ بالنوكليوتيد المشع : التهاب , خراج .
•    التصوير المقطعي بقذف البوزيترون : لقياس استقلاب الدماغ و الارواء .
•    التصوير المقطعي المحوسب بقذف الفوتون الوحيد  في الالتهابات , الأمراض الوعائية , الصرع , الأورام . تصوير الأوعية الدماغية : الاضطرابات الوعائية .
•    تصوير الأوعية الدماغية مع استخدام الطرح الرقمي : في التشوهات الشريانية و الوريدية و أمهات الدم و الانسدادات الشريانية و الخثار الوريدي .
•    تخطيط الصدى القحفي : عند بقاء اليافوخ مفتوح , أو عند تركيب التحويلات وتحديد الأورام .
•    تصوير النخاع الظليل : سابقاً قبل المرنان .

تخطيط الدماغ الكهربائي :
•    وهو تسجيل مستمر للفعالية الكهربائية بين المساري الموضوعة على الفروة . وهذه تختلف بشكل طبيعي بين الصحو و النوم , وفتح العينين أو اغلاقهما , و حسب العمر , و تناول الأدوية .
•    تتغير الموجات الدماغية في حالات الصرع , التهاب الدماغ , الأذيات الشاملة الاستقلابية و الالتهابية  .

الكمونات المثارة :
•    هي استجابة كهر بائية تالية لتنبيه الجملة العصبية المركزية بمنبه نوعي للجهاز البصري أو السمعي أو الحسي .
•    الكمونات البصرية تتحرى الآفات بدءاً من الشبكية وحتى القشر الحسي.
•    الكمونات السمعية لقياس حدة السمع عند الولدان وتقييم  وظيفة جذع الدماغ .
•    الكمونات الحسية الجسمية : من العصب المحيطي حتى القشر الحسي الجداري المقابل .
تخطيط الأعصاب و العضلات :
•    يستخدم تخطيط الأعصاب في تحري اصابات الأعصاب المحيطية أو المركزية (قطع , جروح نافذة , غيلان باريه , شلول الضفيرة العضدية ) .
•    أما تخطيط العضلات فيجرى في حالات الاعتلالات العضلية ( حثل ,ضمور , أمراض وراثية ) .
•    وأخيراً فان مقاربة الطفل المصاب بمرض عصبي تستلزم الدقة و الصبر والتعاون بين الأهل و الطبيب لتحقيق أدق النتائج .