1.    الحالات العامة من السجلات

تاريخ شامل وكشف شامل لكل مريض

1.  تسجيل التاريخ المرضى بشكل مناسب .

2.  العلامات الحيوية وتسجيل الأعراض والعلامات الإيجابية

الفحوصات المعملية والأشعة الضرورية لتحديد التشخيص

3.  نتائج الفحوصات يتم الحصول عليها في الوقت المناسب قبل أخذ العلاج حتى يتم عمل التشخيص المناسب .

4.  يتم تسجيل النتائج باستمارة التردد أو وضعها بالملف

5.  أن تكون الفحوصات المطلوبة هي اللازمة لحالة المريض

6.  التشخيص سليم ومتناسب مع الأدلة الإكلينيكي

خطة العلاج مبنية على نتائج الفحوصات التشخيصية

7.  العلاج متناسب مع التشخيص

8.  العلاج يتم إعطاؤه في الوقت المناسب بدون تأخير

الطبيب يشرح للمرضى التشخيص والعلاج وكيفية المتابعة بوضوح وبلغة سهلة ويتأكد من فهم المريض

9.  الطبيب يعطى المريض ويسجل المعلومة الثقافية الصحية عن:

-        التشخيص وطريقة استعمال الدواء

- النظام الغذائي المناسب مثلا أو الامتناع عن التدخين

أو الرياضة ..

-        مصادر المجتمع المتاحة

-         نادى الأسرة والمجموعات المتجانسة للتثقيف الصحي

10.       الإحالة إذا احتاج المريض

11.       التغذية الراجعة من الإحالة والتقرير موجود داخل الملف

 بالملاحظة

تاريخ شامل وكشف شامل لكل مريض

1.      تاريخ مرضى كامل للمريض الجديد أو تحديث للتاريخ المرضى للمريض المتردد.

2.      كشف طبي شامل على المريض وأخذ العلامات الحيوية

الطبيب يشرح للمرضى التشخيص والعلاج وكيفية المتابعة بوضوح وبلغة سهلة ويتأكد من فهم المريض

3.      الطبيب متعاطف مع المريض ويستعمل لغة سهلة ويسأل المريض عن مدى فهمه وإذا كان هناك سؤال يشغل بال المريض .

4.      الفحوصات والتشخيص يتم شرحها للمريض .

5.      يتم شرح خطة العلاج وأي مضاعفات جانبية للأدوية أو أي نظام أكل بلغة بسيطة وواضحة

6.      مصادر المجتمع المتاحة

7.      المريض يأخذ وقت كافي للمناقشة .

8.      سبب الإحالة يشرح جيدا