اضطرابات وظيفة الحس

الألم هو العرض الأكثر شيوعا الذي يراجع المرضى لأجله الطبيب. والألم المزمن أكثر المشاكل المغيظة والمربكة التي يواجهها الطبيب. وللألم مظهران: الأول إدراك محايد لمنبه أحدث أذى نسجيا ؛ والثاني استجابة وجدانية لإدراك هذا المنبه. ويتضمن الألم أذية للعضوية سواء كانت فيزيائية أم نفسية. والألم المزمن بحد ذاته مؤذ للعضوية إذا لم يعالج.

تشخيص الاضطرابات المؤلمة Diagnosis of Painful Disorders
يكون الألم إما حاداً أو مزمناً، ويعتبر مزمناً إذا دام أكثر من ستة شهور. ويفرق الألم الحاد عن الألم المزمن بعدة مظاهر. فالمرضى الذين يشكون من ألم حاد يعطون وصفاً واضحاً لموضعه وصفاته وتوقيته. ويترافق غالباً بعلامات فرط نشاط الجملة العصبية المستقلة كتسرع القلب وارتفاع التوتر والتعرق وتوسع الحدقة والشحوب. ويستجيب الألم الحاد عادة للأدوية المسكنة. وللعوامل النفسية دور ضئيل في امراضه. وعلى العكس يكون وصف الذين يشكون من ألم مزمن أقل دقة لموضعه ولصفاته ولتوقيته، ولا يترافق الألم المزمن بعلامات نشاط الجملة المستقلة لأن تكيفها يزيل الأعراض ؛ واستجاية الألم المزمن للمسكنات أقل منها في الألم الحاد. ويكون تلونه بالعوامل النفسية أكثر وضوحاً منه في الالم الحاد. كل هذه العوامل تدفع الطبيب للاعتقاد بأن المريض يبالغ في شكواه. ولعدم وجود اختبارات موضوعية لتقييم الألم المزمن ينصح الطبيب بقبول شكوى المريض على علاتها آخذاً بعين الاعتبار عمره وثقافته وبيئته وخلفياته الثقافية التي قد تغير من تفاعله مع الألم. يمكن تقسيم الألم المزمن إلى ثلأنة أصناف هي حسب كثرة تواترها.

1 - اضطرابات نفسية فيزيولوجية Psychophysiological disorders: قد تكون في أصلها مرضاً بنيوياً كفتق القرص أو تمزق الأربطة وقد لا تكون. وإنما تكون العوامل النفسية قد خلقت تبدلات فيزيولوجية مزمنة كالتشنج العضلي المؤلم بعد شفاء المرض الأصلى بمدة طويلة. ولا يميل هؤلاء المرضى للاستجابة للمسكنات ولكنهم يستجيبون جيدا لمعالجة مزدوجة موجهة نحو العضو النهائي (كحقن النقاط المثيرة للألم في العضلات)، وللعوامل النفسية المحدثة للإزعاج.
2 - الألم المزمن المشارك لمرض بنيوي كالألم المشارك لالتهاب المفاصل الرثياني أو للنقائل السرطانية أو لفقر الدم المنجلي ويتميز بطوارئ طويلة من الألم مع فواصل دون ألم، أو بألم دائم يخف ويثمتد. وقد يكون للعوامل النفسية دور مهم في اشتداد الألم وخفته ولكن معالجته بالمسكنات أو تصحيح المرض المسبب أكثر تأثيراً.
3 - الهذيانات الجسدية Somatic delusions، وليست هذه الآلام بنيوية ولا فيزبولوجية، إنما تحدث في المصابين باضطرابات نفسانية عميقة كالخمود أو الفصام. وتكون قمة الألم مبهمة وغريبة ولا يتوافق توزعه مع التشرج وهذا ما يوحي بالتشخيص. ولا يستجيب هؤلاء المرض سوى للمعالجة النفسية. ومع وضع كل هذا الاعتبارات بالحسبان يجب تتبع القصة والفحوص والدراسات المخبرية والتدبير كالمعتاد.

يمكن للألم المشارك لاضطراب بنيوي أو نفسي فيزيولوجي أن ينشأ عن بنى جسدية أو حشوية أو عصبية. ينتج الألم الجسدي عن تنبيه مستقبلات أعصاب الجسد الصادرة دون أن تكون الأعصاب بذاتها مصابة، ويكون الألم إما حاداً أو كليلاً، ولكنه يكون محدداً ومتقطعاً. ينتج الألم

الجدول 116-1. مظاهر الألم
التعريف: الألم إحساس كريه وتجربة انفعالية يشاركان أذية نسجية حقيقية أو محتملة، أو موصوفة بعبارات من هذا القبيل
(الجمعية العالمية لدراسة الألم).

الألم بالنسبة للمعدة:
حاد (أقل من 6 شهور)
مزمن (أكثرمن 6 شهور)

الألم الفزيولوجي:
جسدي
حشوي
عصبي (بفقد الحس)

إمراض الألم:
بنبوي
فيزيولوجي – نفسي
هذياني

الحشيوي عن تنبيه مستقبلات الألم في الأحشاء والأعصاب الصادرة الحشوية، ويتميز بمغص عميق موجع قد يرجعه المريض إلى نواحٍ محددة على الجلد. والألم الحارق Causalgic ويسمى بألم فقد الحس وينتج عن إصابة المستقبلات الحسية والأعصاب أو عن الجملة العصبية المركزية، ويتميز بأنه حارق يصيب غالباً مناطق فاقدة الحس (كما في الألم العصبي عقب الحلأ النطاقي). وتلعب الجملة العصبية المستقلة دورا معدلاً في أشكال الألم الثلأثة ولا سيما في الألم الحشوي وألم فقد الحس. ويستجيب الألم الجسدي والألم الحشوي جيداً لمسكنات الألم المختلفة الأفيونية وغير الأفيونية وللإحصار بالمبنجات الموضعية وللتداخلات الجراحية، فيما لايخضع ألم فقد الحس لأي منها.

الألم الرجيع Referred Pain: ويشعر به في مكان بعيد كل عن مصدر الأذية، وهو غالباً ألم جلدي يثار بإصابة بنى عميقة معصبة بنفس القطاع الجلدي. وقد يتشاركالألم الرجيع بألم شديد في الجلد حتى أنه ليفرج بحقن البروكائين في منطقة الألم. ومن السهل تشخيصه عندما يرجع الألم إلى نفس القطاع الجلدي أو القطاع العضلي للبنية المريضة [ فمثلاً ألم الوجه الأنسي للساعد (الجذر الظهري الأول والثاني) قد يحدث في احتشاء العضلة القلبية أو الذبحة أو في تخريش الحجاب مع ألم الكتف (الرقبي الرابع) ]. أما إذا كان الألم الرجيع بعيدا جداً عن مكان الألم الأولي في قطاعات ليس لها نفس التعصيب، فتصبح الآلية محيرة (كألم الذبحة الرجيع إلى الفك أو ألم المرارة الرجيع إلى الصدر أو إلى الكتف). وقد قيلت في الألم الرجيع عدة نظريات تقول إحداها بأن للعصب نفسه فروعاً عميقة (حشوية وربما سطحية جلدية). وتقول أخرى بتحرر وسطاء كيماوية في الجملة العصبية، وغيرها تقول بالتقاء الأعصاب الجلدية والحشوية في جميعة اشتباك مشتركة في الحبل الشوكي. وكلها قد تفسر الألم الرجيع في نفس القطاع الجلدي ولكنها لا تفسر الألم الرجيع من أماكن بعيدة.

 الصداع وآلام الرأس الأخرى Headache and Other Headpain

الصداع من أكثر آلام الإنسان شيوعا. وتفسر كثرة الصداع أولاً بوفرة أعصاب الرأس (بما فيها الألياف العصبية الصادرة عن مثلث التوائم والبلعومي اللساني والمبهم والأعصاب الرقبية الثلاثة العلوية). ومن جهة أخرى، بما يرافق الصداع من عوامل نفسية كالقلق (حتى في الصداع البسيط) ؛ بينما يمكن تجاهل أي ألم بنفس الشدة في أي مكان آخر من الجسم. ويمكن أن ينتج

-الجدول 116-2: مصادر ألم الرأس والوجه
البنى الحساسة للألم
 البنى غير الحساسة بلألم
 
داخل القحف
جيوب الجافية الوريدية
الحافية في قاعدة الدماغ
شراين الحنون (الدانية)

الأعصاب القحفية التالية:
مثلث التوائم، البلعومي اللساني، المبهم
والأعصاب الرقيبة الثلالة الأولى،
سمحاق القحف.
 نسيج الدماغ
الجافية (عدا القاعدية منها)
الحنون والعنكبوتية
الشرايين القاصية
القحف
خارج القحف
الجلد، العضلات، الأوعية الدموية،
الأعصا ب، ا لعين، الأذن، الجيوب، الأنفية (الفوهات).

الجدول 116-3 تصنيف ألم الرأس والوجه
الصداعات دون أساس بنيوي وفيزيولوجيتها المرضية غير مفهومة تماما.
الشقيقة والصداعات الوعائية الأخرى
الصداعات التوترية
الصداع المتجمع (العنقودي)
الصداع الرضي والتالي للرض
الصداعات المختلفة الغامضة الأخرى
الصداعات الناشئة عن خلل بنيوي داخل القحف
الصداعات الناشئة عن اضطراب بنيوي خارج القحف
الصداعات الناشئة عن مرض سمي أو استقلابي أو جهازي
آلام الأعصاب القحفية

الجدول 116 - 4: التشخيص التفريقي بين الشقيقة والصداع التوتري
 الشقيقة Migraine
 الصداع التوتري Tension
الشدة
 معتدلة أو شديدة
 خفيف معتدل

المدة
 4-48 ساعة
 دقائق لأسابيع

الموضع
 وحيد الجانب (صدغي _ جداري)
 ثنائي الجانب (متغير)

العوامل المحدثة
 القوت، الكحول، الطمث، الضوء الساطع، الجهد
 التعب، القلق

العمر
 أطفال، يفعان وشبان
 أي عمر
 
الجنس
 الإناث أكثر من الذكور
 الجنسان

الأعراض المشاركة
 غثيان، فيء، رهاب الضوء، فتور
 توتر العضلات وإيلامها

المعالجة
 غرفة هادئة ومظلمة والنوم، الأرغو، توجد أدوية واقية
 مسكنات الألم و/أو مضادات الخمود

الوقت
 الصباح، عالباً ما توقظ المريض من نومه
 أي وقت، عادة بعد الظهر أو المساء نادراً ما يوقظ المريض من نومه

ألم الرأس عن انفتال النهايات العصبية الحساسة للألم لهذه الأعصاب أو تمططها أو التهابها أو تخربها بمرض داخل القحف أو خارجه (الشكل 116 - 2). ولكن معظم ألم الرأس ينشأ عن بنى خارج الدماغ وإنذاره غالباً سليم. ويصنف الجدول 116 - 2 الأسباب الشائعة.
وبما أن الصداع شائع جداً، ونادرا ما ينجم عن مرض بنيوي، فإن المبالغة في تطبيق الإجراءات المخبرية ذات التقنية العالية والباهظة الثمن في تشخيصه، تزيد دون ضرورة، في رفع تكاليف الرعاية الطبية. ولكن، قد يكون التصوير بالكات أو المراي والبزل القطني في بعض الحالات وفي الوقت المناسب منقذاً للحياة بإعطائه معلومات عن مشكلة لايمكن تشخيصها بدونها. ويمكن للمبادئ التالية أن تساعد في التشخيص:
1 - القصة الكاملة مع الانتباه بالخاصة لموضع الألم وصفاته وللأعراض المشاركة (كالغثيان والقيء والمذل)، وللعوامل التي تحدثه وللعوامل التي تفرجه، ووجود قصة صداع سابق، كلها تضع التشخيص عادة. وقلما تساعد الفحوص الفيهزيائية والمخبرية في التشخيص ما لم توح القصة بمرض بنيوي، فمعظم الذين يشكون من صداع يعانون إما من صداع وعائي من نمط الشقيقة أو من صداع توتري. وقد ذكرت خصائص هذين النمطين في الجدول 116 - 4. وحتى عندما يكون الصداع طويل الأمد وبوادره مديدة ودوما في جانب واحد كما في الشقيقة المدرسية يبقى وجود آفات داخل القحف قليلا جداً بحيث لا يستوجب تصويراً دماغياً ولا يبرر إجراء تصوير وعائي.
2 - يستحق الصداع حديث المنشأ أو المترقي تحريات بالتصوير الدماغي وينطبق ذلك على الصداعات ذات التوزع البؤري الثابت والصداع التالي للرض أو الصداع الذي يبدأ بعد الثلاثين من العمر.
3 - تخطيط كهربائية الدماغ لايفيد تقريباً في تشخيص الصداع. ولا يفيد تصوير القحف الشعاعي في تشخيص الصداع إلا (آ) في التفتيش عن شذوذات قاعدة الدماغ كآفات السرج أو فوق السرج (ب) أو في رض الرأس مباشرة. وللكات والمراي قدرات مميزة أعلى وبوجودها يصبح تصوير القحف الشعاعي غير ضروري.
4 - يجب إجراء البزل القطني في كل صداع حاد إذا (آ) كان مترافقاً بحمى أو (ب) إذا كان فجائياً وعنيفاً لم يشعر بمثله المريض من قبل (القصة النوعية للنزف تحت العنكبوتية) ويجب تأجيل البزل القطني لما بعد التصوير بالكات إذا كان ممكناً. وفي أشكال الصداع الحادة الأخرى ولاسيما المتشايهة مع صلابة نقرة دون حمى (قد تدل هذه التوليفة على انفتاق جزئي للوزة المخيخ في الثقبة العظمى تالٍ لآفة كتلية داخل القحف).
5 - تفريس الدماغ بالنظائر المشعة لا يضيف أبداً معلومات مفيدة، وهو مكلف دون فائدة.

الشقيقة والصداعات الوعائية الأخرى (الجدول 116 - 5): Migraine and Other Vascular Headaches
يطلق اسم الصداع الوعائي على فئة من متلازمات سريرية غير معروفة السبب والتي يبدو أن إمراض الألم فيها توسع فرع أو أكثر من فروع السباتي، ولاسيما السباني الظاهر، مؤدياً إلى تنبيه النهايات العصبية المعصبة لهذا الشريان. ويكون الصداع الوعائي الوصفي وحيد الجانب نابضا ويتكرر على مدى شهور أو سنوات ويثار أحياناً بعوامل بيئية أو نفسية محددة. وقد تكون الشرايين المصابة خلال الصداع الوعائي مؤلمة بالجس، والضغط على الشريان السباني بالإصبع قد يفرج الألم مؤقتاً ليعود أكثر شدة بعد إزالة الضغط. وتصيب الشقيقة الشائعة زهاء ربع الناس. وبقية أشكال الصداع الشقيقي أقل شيوعا ؛ ولكن لكل منها موجوداته السريرية المميزة. ومعظم الصداعات الوعائية الحادة تدوم بضع ساعات فقط وأفضل علاج لها الراحة في غرفة هادئة مظلمة مع تناول مسكن خفيف كالأسبرين إذا لم يكن لدى المريض غثيان. وقد تتطلب الحالات الشديدة أحياناً مسكنات أخرى كالكودئين أو الديميرول. ولكن يمكن تجنب مثل هذه الأدوية عموماً لأنها تزيد في الغثيان المرافق غالباً للصداعات الوعائية ؛ ومن جهة أخرى لاحتمال إساءة استعمالها. أما الشقيقة الشديدة الطويلة الأمد فتستجيب عادة للأدوية المقبضة للأوعية كالأرغوتامين عن طريق الفم أو الشرج أو الحقن تحت الجلد. وإذا كان الصداع يعاود مرتين أو أكثر في الأسبوع تعطى أدوية واقية كحاصرات بيتا (كالبرويرانولول) والميتسرجيد، وحاصرات أقنية الكالسيوم أو أحياناً مضادات الخمود الثلاثية الحلقة (كالاميترتبلين Amitriplyine)، التي قد تؤمن وقاية فعالة.

الجدول 116 – 5: تصنيف الصداعات الوعائية
الصداع الشقيقي:
الشقيقة المدرسية
الشقيقة الشائعة
الشقيقة المضاعفة
أعدال الشقيقة

الصداع المتجمع (العنقودي):
المتجمع العارض
التجمعي المزمن
ألم نصف الرأس الإنتاني المزمن

صداعات وعائية متفرقة:
ألم السباتي
ارتفاع الضغط الشرياني
صداع الايغاف Orgasmic، صداع الجهد، وصداع السعال
مرض الأوعية الإنسدادي

تتميز الشقيقة الشائعة بصداع معاود، شديد، يبدأ غالباً وحيد الجانب، ويرافق عادة بفتور وغثيان وفيء ورهاب الضوء. وتبدأ غالباً في الطفولة وتصيب النساء أكثر من الرجال وتنتشر في عائلات. والعوامل المعروفة التي تسرع غالباً حدوثها هي العطل وعطل نهاية الأسبوع والعادة الشهرية وبعض أنواع القوت (بالخاصة الشوكولاته والمكسرات والأجبان المتخمرة) والكحول (وبالخاصة النبيذ الأحمر) والمنبهات البيئية (كضوء الشمس الساطع والإفراط في النوم والشدة الانفعالية والغيظ والانفعال)، كما يمكن لبعض المعالجات أن تثير الهجمات، فموسعات الأوعية الدموية كالنيتروغليسرين ومضادات ارتفاع الضغط ومحررات السيريتونين، كالرزربين والاستروجينات ومضادات الحمل الفمية، كلها تسبب هجمات شقيقية في الأشخاص المستعدين. والنقاط الهامة التي تساعد في تمييز الشقيقة عن الصداع التوتري الشائع أيضاً هي كون الشقيقة وحيدة الجانب وتتشارك بغثيان أو فيء، وتميل لإيقاظ المريض من نومه ووجود قصة عائلية واستجابتها لمحضرات الأرغوت.

وتفرق الشقيقة المدرسية Classic Migraine بحدوث أعراض عصبية محددة قصيرة الأمد (تدوم 30 دقيقة) تسبق الصداع (وفي حالات نادرة ترافقه). وهذه الأعراض العصبية هي على الأغلب بصرية تتألف من أضواء وامضة (ومضمان أو عتمات متوسعة) تبدأ في مركز نصف الساحة البصرية الموافقة وتتسع خلال 10 - 30 دقيقة نحو المحيط. ومن الاضطرابات العصبية الأخرى المذل الوحيد الجانب في اليد وحول الفم، والحبسة، والخزل النصفي ونقص الحس النصفي. تزول الأعراض العصبية عادة قبل أن يبدأ الصداع. وإذا كان الصداع وحيد الجانب فهو دوما في الجهة المقابلة للأعراض العصبية، وإذا لم تكن هناك بوادر عصبية سميت الشقيقة عندئذ بالشقيقة الشعائعة. وإذا استمرت الأعراض العصبية طوال الصداع أو بعده سمي الاضطراب بالشقيقة المعقدة. وفي حالات نادرة قد يصبح الاضطراب العصبي نهائياً عندما يؤدي التقبض الوعائي لاحتشاء دماغي. ومن أنماط الشقيقة المعقدة النوعية الشقيقة الفالجية العائلية والشقيقة العينية (يحدث فيها شلل في عضلات العين). وشيقة الشريان القاعدي التي تصيب غالباً الأطفال والمراهقين وتتميز بالدوار والرنح والشفع وأحياناً بخزل شقي أو بفقد حس شقي. ويحدث فيها نادراً ذهول وتخليط وحتى سبات. وأعدال الشقيقة على نوعين، فالأطفال يشكون أحياناً من فترات غثيان وفيء أو دوار طارئة، ودون صداع أحياناً. أما البالغون والمسنون فقد يعانون من هجمات معاودة من اضطرابات عصبية تقلد بوادر الشقيقة وكلها لا تنتهي بصداع. وتلتبس أعدال الشقيقة غالباً بهجمات القفار الدماغي العابرة أو بالنوب الصرعية البؤرية وتختلف عنها بتطورها البطيء بالإضافة إلى صفات أخرى.

الصداع المتجمع (العنقودي) Cluster Headache: وهي هجمات قصيرة الأمد من صداع وحيد الجانب شديد جداً يتميز بهجمات قصيرة تتكرر عدة مرات في اليوم ؛ وتدوم عدة أسابيع تغيب بعدها شهورأ أو سنوات قبل أن تعاود. وإمراضيته غير معروفة وإن كان يعتقد أنه صداع وعائي ذو صلة بالشقيقة. ويصيب هذا الصداع الرجال أكثر من النساء، ويبدأ عادة بين ال 30 و 60 من العمر. وتحدث الهجمات المتجمعة عادة في الربيع والخريف وتدوم 3 - 8 أسابيع وتدوم كل هجمة 30 - 120 دقيقة، وتتميز بالبدء السريع بألم كطعنة الخنجر في المنخر أو خلف العين ينتشر ليشمل الجبهة. وخلال النوبة يسيل المنخر الموافق وقد تدمع العين. وفي 20% من الحالات تظهر متلازمة هورنر في نفس الجهة. ويزول الصداع فجأة كما بدأ دون أن يترك بقايا. ومرضى الصداع العنقودي، خلافاً لمرضى الشقيقة، لايشعرون بعد زوال الصداع بتوعك أو غثيان أو قيء أو إنهال. وأثناء فترة الصداع العنقودي لا قبلها، يثير تناول الكحول دوما نوبة صداع، وفي بعض حالات الصداع المتجمع تكون النوبة قصيرة لدرجة لايكون فيها للدواء وقت ليمتص. واستنشاق الأكسجين الصافي يجهض الصداع غالباً. وبما أن نوبات الصداع تتكرر غالباً في أوقات معينة فإن تناول طرطرات الأرغوتامين قبل ساعة أو ساعتين من توقع النوبة يجهض الصداع. كما أن المتيسرجيد المثبط للسيرتونين ناجح في الوقاية من الصداع أيضاً.
وهناك عدة أشكال من الصداع قد يكون منشؤها وعائياً. فالصداع المترافق بإيلام الشريان السباتي (ألم السباتي) قد يحدث تلقائيا أو يتلو استئصال باطن الشريان، كما قد يكون للصداع المشارك للجهد الفيزيائي وللسعال والايغاف Orgasm (الجماع) أساس وعائي خارج القحف، ويحدث غالباً فيمن يعانون من الشقيقة. وقد يترافق انسداد الأوعية ولا سيما الصمات الدماغية بصداع.
وصداع اليوم التالى للسكر وهو جزء من متلازمة أوسع تشمل عادة الاستيقاظ المبكر بعد ليلة أنس حافلة، ويترافق غالباً برجفان ناعم في الأطراف وانزعاج معدي أو غثيان وكلال عقلي ولا إتساق خفيف. ويرتبط الإمراض بالإسراف في الكحول ونقص التميه والتأثير السمي لمختلف السواغات الموجودة في مختلف أشكال الكحول.
ويمكن للنتريت أن يسبب صداعاً نابضاً وأحياناً تبيغاً في الوجه غالباً بعد تناول الأغذية المعاملة بالأفاوية والبهارات وغيرها (صداع النقانق) وقد اتهمت كلوتامات المونوصوديوم بإحداث متلازمة ((المطعم الصيني)) المتميزة بصداع وبحس ضيق وشد حول الوجه والرأس وأحياناً بدوخة وإسهال.
أما صداع فرط التوتر الشرياني الحقيقي فنادر ويحدث فقط في ارتفاع التوتر الشرياني الشديد الغامض كالذي يحدث في ورم القواتم أو في فرط نشاط الودي الانعكاسي الذي يثار من الحبل الشوكي القاصي بعد انفصاله في مشلولي الطرفين السفليين.

- الجدول 116-6: تصينف الصداعات التوترية
الصداع التوتري الشائع
الصداع الخمودي
التفاعل التحولي
الصداع التالي للرض
سوء وظيفة المفصل الفكي – الصدغي
ألم الوجه اللا نموذجي

صداع التوتر العضلي (الصداع التوتري Tension Hedache) (الجدول 116-6):
يتميز صداع التوتر العضلي (أو الصداع التوتري) بألم موجع دائم، غير نابض، وحيد الجانب أو شامل يبدأ عادة في الناحية القفوية ولكنه يشمل غالباً الناحيتين الجبهية أوالصدغية أيضاً. وإمراضه غير معروف ويتشارك غالباً بإيلام العضلات القفوية والصدغية والماضغة. يتكرر صداع التوتر يومياً، عادة بعد الظهر أو في المساء بألم قفوي أو جبهي كليل، قد يقبض على كل الرأس كالعصابة (الملزمة). وهو الصداع الوحيد بين الصداعات الذي يبقى فيه الصداع موجوداً لأيام أو أسابيع أو شهور. ويتشارك غالباً بإيلام بجس عضلات النقرة والصدغ أو الماضغتين. ونادراً ما يشكو المريض من غثيان أو فيء أو فتور (دعث) ؛ ولكن الدوخة البسيطة وتشوش البصر وأحياناً الطنين من الأعراض الكثيرة الحدوث. والصداع التوتري أكثر حدوثا في النساء، وفي الأشخاص المتوترين والقلقين وفي الأشخاص الذين يتطلب عملهم أو وضهم تقلصاً مستمراً في عضلات النقرة أو الجبهة أو الصدغين. وهناك الكثير من التراكب بين أعراض الشقيقة العادية والصداع التوتري، كثير من المرضى يشكون من كليهما معا. ويترافق هذا الشكل من الصداع غالباً بالخمود أو بشذوذات نفسية أخرى.
ومن أشكال الصداع التوتري ما يسمى بمتلازمة المفصل الفكي الصدغي وأعراضها ألم صدغي وفكي وحيد الجانب أو في الجانبين يتسع غالباً إلى الأذن. ويصيب الإيلام العضلتين الماضغتين والصدغيتين. ويمكن أن يشتد الألم بالمضغ. ومن الأعراض المرافقة غالباً تحدد حركة المفصل الفكي الصدغي عند فتح الفم وصريف (1) الأسنان وسوء إغلاق الفم. وتستجيب هذه الحالات أحياناً للعناية بالأسنان وبالخاصة لوضع قطعة من المطاط لمنع الأسنان من الصريف. وفي أكثر الحالات تعالج السكنات ومضادات القلق صداع التوتر العضلي بنجاح. والصداع التالي لرض الرأس صداع كليل موجع متعمم، ويمكن أن يختلط مع صداع الخمود وهو صداع مزمن متعمم مبهم يتشارك أحياناً بدوخة وعدم اتزان، وهي تظاهرات كثيرة الحدوث وأحياناً غالبة في الخمود. وقد يكون في إمراض هذا الصداع تقلص عضلي وتوتر، كما قد يكون مظهراً للهذيان الجسدي في المصابين بالخمود الشديد. والمعالجة المختارة هي مضادات الخمود.

وألم الوجه اللا نموذجي Atypical Facial Pain: متلازمة تتميز بألم موجع ثابت، غالباً وحيد الجانب في الجزء السفلي من الوقب ومنطقة الفك وأحياناً في الفك. ويبدأ الألم دون مسبب معروف، وقد، يدوم ساعات أو لوقت غير محدد. وقد ينتشر ليشمل الرأس أو العنق، وتصبح عضلات الفك والنقرة غالباً مؤلمة، وأحياناً قد توجد علامات مستقلة كالتعرق والتبيغ وسيلان الأنف والشحوب. وتصيب هذه الحالات دوماً النساء متوسطات العمر المتوترات والقلقات والمصابات بالخمود المزمن. ولكن أهمية التشخيص في تقليل طلب الفحوص المخبرية المكلفة وإتقاء الاعتياد على الأدوية والعمليات الجراحية والسنية المجدعة.

الصداع الناشئ عن أمراض داخل القحف Headache From Intracranial Disorders:
تبحث معظم الاضطرابات داخل القحف التي تسبب صداعا (الجدول 116- 7) تحت عناوينها المناسبة. فالتهاب الشرايين القحفية (التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة) هو التهاب وعائي مجهول السبب يقتصر غالباً على الأوعية القحفية، وهو سبب مهم للصداع في المسنين. ويظهر دوما بعد الستين، وغالباً بعد السبعين من العمر، بصداع وحيد أو ثنائي الجانب، صدغي أو قفوي أو جبهي قفوي مختلف الشدة، مترافق غالباً بإيلام المناطق المؤلمة. كثير من المرض يشكون من ألم في عضلات الفك، يجعل المضغ مؤلماً. ويمكن أحياناً جس عقيدات في الأوعية المصابة، ولا سيما في الشريان الصدغي السطحي. والخطر الأكبر في هذا المرض هو انسداد شرايين الشبكية والعمى. وترتفع عادة سرعة التثفل بشدة. ويجب البدء بالمعالجة الستيروئيدية حالاً. ولكن، بما أن الصداع الوعائي (الشقيقة)، وصداع الخمود يبدآن في المسنين أيضاً، لذا كان إثبات التشخيص بخزعة شريانية أساسيا.
يسبب التهاب السحايا الحاد وتحت الحاد Acute and Subacute meningitis صداعاً متزايداً ناجماً عن التهاب البنى الحساسة للألم المحيطة بالدماغ يرافق الصداع وتسبقة حمى ويكون

-الجدول 116 - 7: الصداع الناشئ عن أمراض داخل القحف
زيادة الضغط داخل القحف
فرط التوتر داخل القحف السليم
موه الدماغ عالي الضغط
زيادة الضغط الوريدي
التهاب الوريد الخثري داخل القحف، الإنتاني واللا إنتاني الانسداد الوريدي خارج القحف
نقص الضغط داخل القحف
تسرب السائل الدماغي الشوكي
الصداع التالي للبزل القطني
الخمج
التهاب السحايا
التهاب الدماغ
الخراجة تحت الجافية
الدبيلة
الاضطرابات الوعائية
النزوف تحت الجافية
الورم الدموي داخل القحف
الأورام
أورام الدماغ
أورام النخامى

الصداع عادة متعمماً، نابضاً وشديداً جداً. وقد يكون بدؤه سريعا أو تدريجياً. ومع الوقت الذي يتكامل فيه يتشارك بصلابة النقرة. ويتأكد التشخيص بالبزل القطني. وفي النزف تحت العنكبوتية Subarachnoid Hemorrhage يحدث الصداع البدئي الفجائي بسبب تغير فجائي في الضغط داخل القحف. ويعقب هذا الألم الفوري صداع مستمر مزمن مترافق غالباً بزيادة الصلابة في النقرة تدريجياً تنجم عن التهاب سحائي كيماوي مسبب عن الدم ومن ثم عن تحلله.
ينجم نقص التوتر داخل القحف lntracranial Hypotension عادة عن نقص كمية الـ (س د ش) بالبزل القطني أو بسبب تمزق الجافية أو بنقص طفوية الدماغ، بحيث يهبط الدماغ عند النهوض فيحدث جراً على البنى في القمة وضغطاً على البنى في القاعدة. (في بعض الحالات النادرة قد تتمزق بعض الأوردة الصغيرة الداخلة إلى الجيب السهمي محدثة أوراماً دموية تحت ا لجافية).
ويسبب فرط التوتر داخل القحف lntracranial Hypertension صداعاً عندما تنضغط البنى الوعائية والعصبية في القمة وفي قاعدة الدماغ بالورم أو بالوذمة الوعائية. ومن أسباب صداع فرط التوتر داخل القحف الأخرى ورم الدماغ الكاذب (فرط التوتر السليم داخل القحف).
الصداع الناتج عن أورام النخامى Pituitary Tumors: ويتسبب عن ضغط أو تزحل البنى الحساسة في قاعدة القحف وبالخاصة حجاب السرج. ويشعر بالألم عادة في الناحية الجبهية والناحيتن الصدغيتن. وقد يشعر به أحياناً في قمة الرأس أو الناحية القفوية. ويحدث صداع حاد في آفة النخامى المعروفة (بالسكتة النخامية) الناتجة عن احتشاء في ورم النخامى أو نزفه. وقد يؤدي توسع الورم الفجائي إلى الضغط على التصالب البصري المجاور مؤدياً لفقد البصر، وقد يغزو جانبياً الجيب الكهفي مسبباً شلولاً عينية.. يجب أن تعالج السكتة النخامية بعملية جراحية مستعجلة بنزح النزف أو مادة الاحتشاء.

آفات البنى خارج القحف Extracranial Structural Headache (الجدول 116 - 8):
 صداع الأنف والجيوب Nasal and sinus Headache: ينجم معظم صداع الجيوب الحقيقي عن التهاب حاد في الجيوب جنيب الأنفية الذي يحدث ألماً موضعاً فوق الجيب الملتهب. ويتشارك مع علامات الخمج الحاد كالحمى والتورم والإيلام فوق الجيوب واحتقان القرينات والفوهة والأقنية الأنفية الجبهية والأحياز الأنفية العلوية. ومعظم المرضى الذين يشخصهم الأطباء أو

الجدول 116 - 8: الصداع الناشئ عن آفات بنى خارج القحف
التهاب الجيوب الأنفية أورامها
أخماج الأسنان
التهاب الأذن
الآفات العينية
التهاب العظم والمفصل في العنق
التهاب الشرايين الدماغية

- يشخصون أنفسهم ؛ (بأن عندهم جيوب) هم في الحقيقة يعانون إما من صداع وعائي أو من صداع التوتر العضلي. وتصوير الجيوب الشعاعي والفحص الفيزيائي مشخصان.

ألم الأسنان Dintal Pain: تحدث أذية السن عادة ألماً موضعياً في السن ولكن ألم السن الشديد يصعب جداً تحديده لأن الألم قد ينتشر إلى بقية الأسنان أو إلى النسج البعيدة التي تبدي ألماً سطحياً وإيلاماً وتفاعلات وعائية حركية كألم العين مع احمرار الملتحمة وإيلام يشمل الأذن والصدغ. ويحدث التقلص العضلي الثانوي ألماً وإيلاماً إضافيين خلف الأذن وخلف الحافة السفلى من الخشاء، وفي عضلات القفا والنقرة والكتفين. والقرع بصبر على كل سن بأداة كليلة أو عصا صغيرة يعين لنا السن المصاب.

ألم الأذن Aural Pain: ويحدث ألم الأذن بالتهاب يصيب الصيوان أو مجرى السمع الخارجي أو الأذن الوسطى. يمكن أن يحدث ألم في جدار الأذن بمرض أصاب الأسنان، أو اللوزتين، أو الحنجرة والبلعوم الأنفي، أو المفصل الصدغي الفكي أو العمود الرقبي أو نسجه الرخوة. وقد يتشارك ألم الأذن مع الصداع ألم وعائي وألم الوجه اللا نموذجي والحلأ النطاقي في العصب الخامس والسابعٍ أو - نادراً - العصب البلعومي اللساني. يسبب ألم العصب البلعومي اللساني الحقيقي أًلماً شديداً يتشعع من اللوزة اٍ لى الأذن.

ألم العين والصداع Eye Pain and Headache: لقد وضعت أخطاء الانكسار (مد البصر واللا بؤرية وشذوذات المطابقة)، ولا توازن عضلات العين (الحول)، والزرق والتهاب القزحية، كلها وضعت كمسببة للصداع. وفي معظمها يكون الصداع خفيفاً ويبدأ حول العين وفيها ومن ثم يتشعع إلى القفا وخلف الرأس. ويبدأ ألم الزرق أو ألم التهاب القزحية في العين ويشتد ومن ثم ينتشر ليشمل ما حول الوقب.

التهاب العظم والمفصل الرقبي Cervical Osteoarthritis: يمكن لأي بنية من بنى أعلى العنق الحساسة للألم أن تسبب ألماً يتشعع نحو الرأس أو يرجع إليه. ينجم الألم عادة، أو يشتد بحركة العنق الفاعلة أو المنفعلة، ويسكن بإراحة العنق بطوق collar أو بالراحة في السرير. وقد يكون الألم أحياناً مزمناً ويصعب تفريقه عن الصداع التوتري. وحقن الليدوكائن حذاء الناتئ المفصلي للفقرتين الرقبيتين 2 - 3 يساعد في التشخيص بمعرفة مصدر الألم.

آلام الأعصاب القحفية Cranial Neuralgiasw:
يقصد بآلام القحف العصبية آلام الرأس الانتيابية المميزة البالغة الشدة التي تنتج عن انفراغات مفاجئة عارضة ومتتابعة من الأعصاب المصابة. وأكثرها مصادفة ألم العصب مثلث التوا ئم، ويشبهه، لكنه أقل منه مصادفة، ألم العصب البلعومي اللساني وألم العصب القفوي الكبير والعصب الوسطاني للعصب الوجهي. وتشبه مظاهر هذه الآلام السريرية الثلاثة ومعالجتها مظاهر ومعالجة ألم مثلث التوائم.
ألم مثلث التوائم Trigeminal Neuralgia: ويتميز بانتيابات ألمية مفاجئة تشبه البرق في توزع فرع أو أكثر من العصب مثلث التوائم. ويظن أنه ينتج في معظمه عن انضغاط مثلث التوائم بشرايين الحفرة الخلفية المتعرجة. وأحياناً ينجم الألم عن ورم (عقدة غاسر)، أو التصلب العديد أو عن احتشاء مضيق الدماغ.
والقصة مشخصة، يحدث الألم كطعنات قصيرة تشبه البرق. تثار غالباً بلمس منطقة قادحة حول الشفتين أو جوف الفم. وأحياناً تثار بالحكي والأكل وتفريش الأسنان. ونادراً ما يدوم الألم أكثر من ثوان. ويعقب كل هبة فترة عصيان تدوم عدة ثوان إلى دقيقة لا يثار فيها الألم. ولكن الألم يحدث غالباً متتابعاً بحيث يذكر المريض أن هجمة الألم تدوم ساعات. ويقتصر الألم على توزع العصب مثلث التوائم، وغالباً على الفرعين الثاني والثالث أو كليهما معاً. والهوادة التلقائية شائعة. وتميل الاشتدادات للحدوث في الربيع والخريف ولا يكون في هذه الاشتدادات ألم. ونادراً ما يحدث الألم ليلاً أو بوقظ المريض من نومه. ويكون الفحص العصبي عادة سوياً تماماً. وكشف أي تغير حسي في توزع العصب مثلث التوائم يجب أن يدفعنا للبحث بدقة عن مرض بنيوي كورم عقدة غاسر مثلاً.
والكاربامازيبين Carbamazepine: هو العلاج المختار الأول لألم مثلث التوائم، كما أن الفنتوئين والباكلوفين فعالان أحياناً. وليست هذه الأدوية مسكنة. وتفيد في كل الآلام البرقية مهما كان سببها كألم مثلث التوائم والألم البلعومي اللساني وآلام التهاب الأعصاب السكري البرقية وآلام التابس البرقية. وإذا أخفقت المعالجة الدوائية يلجأ للجراحة، سواء بإحداث آفات في عقدة غاسر بالأمواج العالية التوتر (لإحصار التوصيل الحسي) أو بإزالة ضغط البنى الوعائية عن العصب مثلث التوائم.
ألم العصب البلعومي اللساني Glosspharyngeal Neuralgia: ويتميز بألم مماثل لألم مثلث التوائم في توزع العصب البلعومي اللساني والعصب المبهم. وتكون نقطة القدح عادة في اللوزة أو البلعوم الخلفي وينتشر الألم إلى زاوية الفك والأذن. ويعاني بعض هؤلاء المرضى من بطء القلب أو توقفه (الغشي) أثناء هجمات الألم بسبب الانفراغات الواردة الشديدة في العصب البلعومي اللساني. والكاربامازيين فعال غالباً. ولكن إذا فشل الدواء يقطع العصب في الحفرة الخلفية. وقد يحدث ألم العصب البلعومي اللساني أحياناً كعرض لورم اللوزة ولذا يجب فحص البلعوم وحفرة اللوزة بدقة للتفتيش عن آفات ورمية. وترى في الجدول 116 - 9 متفرقات من أسباب الصداع الأقل شيوعاً.

الجدول 116 - 9: أسباب متفرقة للصداع
الصداع المشارك لتناول بعض المواد أو التوقت عن تناولها
سوء استعمال الأرغوتامين أو التوقف عن استعماله
الإفراط بتناول المسكنات
سوء استعمال الكحول والامتناع عنه
التوقف عن أخذ الكافئين
تناول النترات /النتريت (صداع تناول النقا نق)
أخذ كلوتامات وحيدة الصوديوم (متلازمة المطعم الصيني)
أول أكسيد الكربون
الصداع المشارك للأخماج والحمى
الصداع المشارك لشذوذ استقلابي
نقص الأكسجة والقفار
الديال

ألم العنق والظهر Neck and Back Pain
ألم العنق وألم من الظهر أكثر آلام البشر شيوعاً. فأكثر من 80% من الناس يشكون من ألم أسفل الظهر ولو لمرة واحدة في حياتهم. يقدر حدوث وجع الظهر سنوياً بـ 5% ويعتبر بعد الكحولية السبب الأول في التغيب عن العمل. ومعظم آلام العنق والظهر، رغم أنها معطلة إلا أنها عابرة، ولا تهدد الحياة ولا تترافق بشذوذات مرضية ظاهرة. وفي معظم الحالات تكون الشكوى أشد كثيراً من العلامات المشاهدة بالفحص الفيزيائي أو بالدراسات الشعاعية. وبما أن الفيزبولوجية المرضية لمعظم هذه الآلام غير مفهومة تماماً، فإن الطبيب يصادف غالباً مرضى لا يمكن أن يضع لهم تشخيصاً أكيدأ ولا أن يصف لهم معالجة أساسية. ولحسن الحظ، أن معظم الذين يشكون من ألم الظهر يشفون خلال بضعة أسابيع بصرف النظر عن المعالجة. وفقط 4% ممن يشكون من ألم الصدر يبقون عاجزين أكثر من ستة أشهر. ينشأ وجع العنق أو الظهر من واحدة أو أكثر من البنى العديدة الحساسة للألم (الجدول 116 - 10) وهي سمحاق جسم الفقرة (الذي يفسر الألم في كسور الصلب الانضغاطية ولا سيما في البدء) أو الرباط الطولاني الخلفي (مصدر للألم من فتق القرص) والجذور العصبية التي تجتاز الثقب الفقرية. ويسبب انضغاطها ألماً في قطاع جلدي معين، ومفاصل الوجيهات (وهي السبب الشائع في الألم الحاد الناتج عن الإنحناء غير المعتاد)، والمفاصل العجزية الوركية والعضلات جنب الفقرية. ويبن (الجدول 116 - 11) الأسباب الشائعة لألم الصدر والعنق، ومعظم آلام العنق أو الظهر الحادة تنشأ عن إجهاد وتشنجٍ العضلات بسبب الجهد والتمطط غير المعتادين ؛ وهي آلام عابرة عادة ولا تهدد الحياة وتشفى غالباً خلال عدة أسابيع مهما كانت المعالجة.

الجدول 116 – 10: البنى الحساسة للألم حول العمود الفقري
الحساسة
 غير الحساسة
الأربطة
الرباط الطولاني الأمامي والخلفي
الوجيها ت
الغضروف المفصلي
المحفظة المفصلية
الجذور العصبية
العضلات جانب الفقرية
 الربط بين النواتئ الشوكية والرباط الأصفر
جسم الفقرة
القرص بين الفقري

وقليل من المرضى يعانون من إزعاج مزمن. وتتشارك معظم آلام العنق أو الظهر المزمنة بالتهاب المفاصل الفقرية أو برصّ القرص بين الفقري. ويسبب الأول ألماً بضغطه الغصينات العصبية الصغيرة المعصبة لمفاصل الوجيهات وسمحاق أجسام الفقار، ويحدث مرض القرص ألماً بضغطه جذر العصب. وقد ينجم الألم أيضاً عن الأورام أو عن آفات المفاصل الفقرية الإلتهابية والتنكسية.
ويكفي غالباً تطبيق الحرارة الموضعية والراحة والمسكنات الخفيفة لإزالة آلام العنق والظهر الحادة ولاسيما عندما يكون سببها الجهد (كما في التمارين غير المعتادة). أما في المصابين بآلام مستمرة

-الجدول 116 - 11: أسباب ألم العنق والظهر الشائعة
الرض
إجهاد العضلات أو تشنجها
لَيّ مفاصل الوجيهات الجزئي
الكسور الانضغاطية (بسبب ترقق العظالم)
الاضطرابات التنكسية
انفتاق القرص
داء الفقار
تضيق القناة الشوكية
داء المفاصل التنكسي
الأورام
خارج الجافية (عادة خبيثة)
داخل الجافية خارج النخاع (عادة سليمة)
داخل النخاع (قد تكون سليمة أو خبيثة)
الالتهابات
التهاب المفاصل الرثياني أو داء الفقار اللاصق
التهاب العظم والنقي في جسم الفقرة
خمج القرص

أو معاودة فيجب وضع تشخيص سببي دقيق ومن ثم اللجوء لمعالجة جدية تقي المريض وتزيل عنه أذى عصبياً خطيراً أو مميتاً محتملاً.

يبدأ التقييم التشخيصي بالقصة. وتبدأ أكثر آلام العنق أو الظهر السليمة، حادة أو تحت الحادة وتعقب غالباً جهداً فيزيائياً غير معتاد بدقائق أو ساعات، ولا سيما رفع ثقل أو انحناء مديد. ولكن قد يستيقظ بعض المرضى وهم يشعرون بالتيبس والألم بعد جهد غير معتاد في اليوم السابق. كما قد يحدث ألم أسفل الظهر دون مسبب. وقد يتكرر ألم العنق أو الظهر في كثير من المرضى بشكل طارئ لسنوات كثيرة. ومعظم آلام العنق أو الظهر يشتد بالحركة، ويسكن بالراحة. ويشعر معظم المرضى بالراحة في الاستلقاء والسكون بإيجاد وضعية خاصة تريحهم من ألمهم. أما الألم الذي يبقى والمريض ساكن والذي لا ينفرج بالراحة وبالوضعية المناسبة فيجب أن يدفع الطبيب للبحث عن سبب جدي. فالألم الذي يتشعع في قطاع جلدي واضح، يكون غالباً نتيجة لانضغاط جذر عصبي، ولا سيما إذا ترافق بخدر أو فقد حس. أما الألم المنتشر بدون توزع جذري فيرافق غالباً تشنج عضلات العنق والظهر ولا ينذر عادة بمرض عصبي خطير.
ويمكن للفحص العصبي والفحص الفيزيائي المتقن أن يكشفا سبباً واضحاً للألم. فقد يكون سبب ألم الصدر مرضاً جهازياً كالسرطان أو خمجاً في السبل البولية أو آفات الحوض أو أم دم في الأبهر البطني. ووجود دلائل على مرض عصبي كالضعف وفقد الحس أو شذوذ المنعكسات، يوحي بخلل في الحبل الشوكي أو الجذر العصبي، ويتطلب فحوصاً مخبرية دقيقة منها صورة شعاعية بسيطة وتصوير طبقي محسب للفقار وللبنى المجاور لها. وإذا كان هناك داع سريري، يجري تصوير نخاعي ظليل، وإذا لم يعثر على شذوذ واضح بالفحص الفيزيائي، فإن معالجة ألم الظهر معالجة محافظة بالراحة والتثبيت والحرارة والمسكنات وأحياناً بالمعالجة الفيزيائية، تحسن الأعراض في فترة قصيرة من الزمن بدون الحاجة لتقييم مخبري مكلف. ولكن وحتى إذا لم يعثر على علامات عصبية أو استمر الألم بعد المعالجة المحافظة، يصبح التقييم الشعاعي والمخبري إجبارياً.

ألم العضلات واللفافة Myofascial Pain
ينشأ معظم ألم الرأس والظهر والعنق عن عضلات الهيك وبالخاصة عن العضلات جنيب الفقرية.فالجهد غير المعتاد يسبب وجعاً وإيلاماً في العضلات المصابة ولكنه لا يدوم طويلاً. وقد ينشأ تقلص عضلات الهيكل التوتري المديد عن التوتر النفسي والاستياء والقلق. ويمكنه أن. يحدث ألماً لا يبدو سببه واضحاً للمريض. ومثال ذلك الصداع التوتري الناشئ عن تقلص مزمن في عضلات قاعدة القحف، وألم الصدر الأمامي الناشئ تقلص الصدريتين الكبيرتين، وألم الصدر الخلفي أو الألم القطني من تقلص العضلات جنيب الشوكية، وألم البطن من تقلص العضلة المستقيمة. ويتوضع الألم بدئياً في منطقة التقلص العضلي ولكنه قد ينتشر واسعاً في توزع العضلات المصابة. تكون العضلات المصابة عادة مؤلمة بالجس وقد يوجد فيها منطقة مؤلمة بالخاصة في مكان ما من العضلة، تدعى بمنطقة المقداح وتحدث نفس الألم التلقائي إذا جست وهناك شكل شائع من الألم العضلي اللفافي هو متلازمة الالتهاب الليفي أو الألم العضلي الليفي، وهو اضطراب يصيب النساء في أواسط العمر يتميز بألم متعمم في عضلات الهيكل مع تيبس صباحي وانزعاج وتعب في النوم (النوم غير المريح وغير الشافي). وأحياناً تشكين شكاوى مبهمة من مذل وتورم. كما أن الصداع وأعراض (تخرش الأمعاء) شائعة. وتكون معظم المريضات في نفس الوقت، قلقات أو مكتئبات. وقد توجد نقاط مؤلمة بالفحص في معظم الأربعة عشر مكاناً المرسومة في الشكل 116 - 1. ومن المحتمل أن تكون متلازمات أخرى من الألم العضلي اللفافي والألم الرجيع، جزءاً من متلازمة الألم العضلي اللفافي والألم الرجيع، جزءاً من متلازمة الألم العضلي اللفافي.
وفيزيولوجية الألم العضلي اللفافي المرضية غير مفهومة تماماً. فبعض الباحثين ذكر تغيرات مجهرية في نقاط المقداح (وهي ما يطلق عليها العقيدات الليفية) توحي بأن التقلص المقوي قد يؤدي لتغيرات بنيوية فى العضلة، وآخرون ظنوا بانطلاق مواد مؤذية كحمض اللبن أو البوتاسيوم أو الكينينات من العضلات المصابة بالتقلص المزمن، قد تكون السبب في الألم والإيلام المشابهين لهذه المتلازمة، ومعالجة الألم العضلي اللفافي متعبة ومخيبة للآمال غالباً. في بعض المرضى تعطى المسكنات الخفيفة (كالأسبرين)، والحرارة الموضعية والتدليك تفريجاً ؤقتاً أو مديداً، وفي بعض المرضى قد يتفرج الألم بالتدليك أو حتى بحقن بنج موضعي في نقاط المقداح وقد ذكرت فائدة التلقيم الحيوي الراجع بمحاولة المريض إرخاء عضلاته المتقلصة المسجل بتخطيط العضلات السطحي. وللحصول على تفريج جديد نستعمل مختلف الطرق المذكورة سابقاً معاً مع تحري الاضطراب النفسي المبطن لها ومعالجته.

(Dystrophy Reflex Sympathetic
الحثل الودي الانعكاسي اضطراب مؤلم يعقب عادة أذية كبيرة أو صغيرة لطرف من الأطراف، ويتميز بمجموعة من الأعراض هي ألم عصبي مستمر شديد مع مذل وتغيرات في الجملة المستقلة في الجلد وما تحت الجلد والمفاصل. وعندما يصيب الأذى عصباً محيطياً، ولا سيما العصب الوركي أو العصب المتوسط تدعى المتلازمة عندئذ بالألم المحرق Causalgia كما يطلق عليها أيضاً اسم تداخل العظام المرضي المؤلم، وضمور سوديك ومتلازمة الكتف واليد. وتأخذ المتلازمة اسم العرض البارز فيها. ويكون الألم الشديد الحارق العرض الأول بعد الرض. يكون الألم مستمراً، يشتد بالكرب الإنفعالي. ويتشارك أحياناً بتفاعل ألمي شديد يجعل لمس الطرف أو تحريكه غير محتمل. يكون الألم في البدء موضعاً في مكان الأذية أو في توزع العصب المصاب ولكن مع الزمن ينتشر غالباً ليشمل كل الطرف. يرافق الألم تغيرات وعائية حركية، تبدأ بتوسع وعائي (يصبح الجلد ساخناً وجافاً) ثم بتقبض وعائي فتبدو الوذمة والزراق وبرودة الجلد). ومن الشذوذات المستقلة الأخرى المرافقة فرط التعرق أو نقص التعرق وضمور الجلد والنسج تحته، وتداخل العظام. ومن النادر أن تجتمع كل هذه الأعراض والعلامات معاً وإنما يسيطر عليها عادة عرض أو علامة واحدة. ويؤدي هذا الاضطراب، إذا لم يعالج في النهاية إلى ضور العضلات وتثبت المفاصل ويصبح الطرف عديم الفائدة. وآلية الألم والتغيرات المستقلة غير مفهومة. والمعالجة أحياناً فعالة ولاسيما إذا بدئ بها باكراً. فقد يحصل بتشريب Infiltration بنج موضعي كالليدوكائين Lid ocaine في مكان الألم لعدة مرات، على تفريج. واذا أخفقت الوسائل الموضعية يحصل على تفريج في معظم الحالات بإحصار العقد الودية - الذي إذا كرر قد يؤدي إلى تفريج دائم. وقد ذكر الحصول على نتائج طيبة بالمعالجة بالستيروئيدات القشرية. ولا تفيد الأدوية المسكنة في هذه الآلام شيئاً.

 ب. الحملة الحسية الخاصة (الحواس) System The SpeciaI Sensory
فحص المريض
يعصب الحس الخاص (غير حس الجسد) أعصاب قحفية عديدة واتصالاتها المركزية. فأي شذوذ يطرأ على وظيفته يدركه المريض في الحال. فاضطراب البصر أو السمع أو الدوخة وخلل الشم أو الذوق، أسباب مهمة تدفع المريض لمراجعة طبيبه ومن النادر جداً أن يحصل بفحص المريض الذي يشكو من خلل الجملة الحسية الخاصة على شذوذ فيها إلا في الحالات التي لايكون فيها المريض منتبهاً لما أصابه.

فحص حاسة الشم: يكون بجعل المريض المغمض العينين يتنشق من منخر واحد وبعد إغلاق الآخر بالأصبع. شيئاً ذا رائحة (كالقهوة أو معجون الأسنان أو الصابون أو أحد العطورات) وأن يسأل التعرف على الرائحة. ويمكن لبعض الأشخاص الأسوياء أن يشم الرائحة دون أن يتمكن من التعرف على طبيعتها. وقد لا يعرف المريض أنه فاقد الشم في أحد المنخرين قبل أن يفحص. وأكثر ما يفقد الشم في المنخرين بسبب مرض في الأنف. وإذا اشتبه بادعاء فقد الشم (التمارض) كما في حالات التقاضي تجرب مادة مخرشة كالأمونيا تخرش نهايات العصب ثلاثي التوائم من المفروض أن يدركها المريض حتى ولو كان فاقداً للشم كلية.

اضطراب الذوق Taste Abnormalities: يحسى المريض عادة باضطراب الذوق حتى ولو كان في جهة واحده (كما في إصابة العصب الوجهي). ولا يفيد اختبار التذوق بوضع طعوم حلوة أو حامضة أو مالحة أو مرة على اللسان. وبعض المرضى الذين يشكون من فقد الذوق يستطيعون إدراك الطعوم الأولية المو�