هذا الاضطراب هو عبارة عن سلوك متواصل من زيادة في الحركة و/أو نقص في الانتباه ووجود سلوك اندفاعي. كل هذه السلوكيات توجد بشكل لا يتناسب مع عمر الطفل أو المعارف عليه عموما. يشكل هذا الاضطراب عبئا ثقيلا على الوالدين في المنزل وعلى من يقدم الرعاية للطفل في المدرسة ويؤدي للكثير من المشاكل في تعليم الطفل وعلاقاته مع أقرانه وقد يؤخذ كل سلوك يبدر من الطفل على أنه قلة أدب ويتلقى العقاب عليه مما يؤدي لشعوره بأنه مرفوض من أهله ومن كل من يتعامل معه.
نسبة حدوث هذا المرض متفاوتة جدا (2 إلى 20%) من مجتمع إلى آخر حسب مقاييس التشخيص المستخدمة والشخص الملاحظ لسلوك الطفل. ويقصد بذلك أن الوالدين غالبا ما يتجاوزون عن السلوك الذي يبديه الطفل إلى حد ما ولكن عند دخول المدرسة أو الروضة تبدأ المشاكل ثم ينتهي الأمر بتحويل الطفل إلى الطبيب النفسي. لذا من المعتاد أن لا تشخص حالات هذا الاضطراب إلا بعد سن السادسة أو السابعة من العمر.
الأسباب:
لا يوجد سبب معروف لحد الآن لهذا المرض على وجه الدقة فمعظم الأطفال المصابين به لا يوجد لديهم تلف ظاهر في الدماغ وكذلك فإن الأطفال الذين يعانون من تلف واضح في الدماغ قد لا يعانون من هذا المرض. وبالرغم من عدم وجود سبب واضح إلا أن اضطراب (فرط الحركة ونقص الانتباه) يصاحبه مشاكل أخرى تشير إلى مشاكل في وظيفة الدماغ الأساسية وهي مشاكل التعلم. ومن الأسباب المقترحة للمرض هي المشاكل التي تحدث للجنين مثل تعرض الأم للسموم, إصابات لدماغ الجنين(كيميائية, إشعاعية....إلخ), الولادة المبكرة. كما يعتقد بعض الباحثين بوجود ما يربط النظام الغذائي للطفل بهذا المرض مثل المواد المضافة للطعام مثل المواد الملونة والحافظة , ويمكن تلخيص العوامل المسببة في:
1) الوراثة Genetic Factors:
من أكثر الأدلة التي تشير إلى دور كبير للوراثة في هذا الاضطراب هو نسبة حصول الحالة بشكل كبير بين التوائم المتشابهة عن التوائم غير المتشابهة فضلا عن غير التوائم. أخوة الطفل المصاب يعانون من كثرة الحركة ضعف ما يعانيه الأطفال عموما وبشكل قد يطغى كثرة الحركة فقط أو نقص الانتباه فقط على الأعراض الملاحظة. الأطفال المصابون معرضون للإصابة بأمراض أخرى في مستقبلهم كأمراض سوء السلوك, الشخصية المعادية للمجتمع أو معاقرة الخمور والمخدرات أكثر مما يعانيه عامة المجتمع.
2) أسباب تخلقيه Developmental Factors :
تعتبر فترة الحمل وبالذات الأولى من أكثر الفترات حساسية في حياة الجنين إذ يتم فيها التخلق الرئيسي لأعضاء وأجهزة جسم الجنين وأهمها الدماغ بما تمثله حساسية خلاياه للمؤثرات الخارجية. يعتقد أن اضطراب "فرط الحركة ونقص الانتباه" ينتشر أكثر في الأطفال الذين ولدوا في شهر سبتمبر(الصيف) وهذا يعني أن فترة الحمل الأولى والفترة التي تسبقها مباشرة تكون في الشتاء وهذا يعني تعرض الأم للكثير من الإصابات الفيروسية.
تلف الدماغ Brain Damage: يعتقد كما أسلفنا بوجود تلف طفيف في دماغ الطفل المصاب ويعتقد أيضا أن هذا التلف قد بدأ أثناء مرحلة التخلق في فترة الحمل الأولى. يرجح أن يكون السبب يكمن في الدورة الدموي للدماغ أو التعرض لمواد سامة أو التعرض لإصابة جسمانية. يظهر لدى الطفل أعراض هذا التلف بشكل غير محدد أو واضح لاحقا.
3) اختلال نسب النواقل العصبية(Neurotransmitters):
توجد طيف واسع من هذه النواقل ترتبط باضطراب (فرط الحركة ونقص الانتباه). ويشكل النورأدرينالين(Noradrenalin) أهم هذه النواقل في حدوث المرض وعلى وجه الدقة الآثار الطرفية (الغير مركزية).
إن ازدياد نسبة النورأدرنالين في الدورة الدموية طرفيا يؤدي إلى تثبيط نشاط مركز إنتاجه في الدماغ وهي نواة الـ لوكاس سيريوليوس (Locus Ceruleus) مما يؤدي في النهاية إلى نقص تركيز النورأدرينالين طرفيا. ويعتقد أن هذه الطريقة في تنظيم النورأدرينالين هي ما يجعل أعراض المرض تتحسن مع استخدام (المواد المنشطة) كمادة الـ (ريتالين Ritalin) وذلك لدورها في تثبيط نشاط مراكز إنتاج النورأدرينالين مركزيا.
4) عوامل فسيولوجية عصبية(Neurophysiological Factors ):
- يمر دماغ الإنسان بقفزات تطورية في أعمار معينة والتأخر في النمو في هذه الفترات لأي سبب قد يشكل عاملا مساعدا لظهور أعراض فرط الحركة.
- يعتقد أن وجود اختلال في النشاط الكهربي للدماغ حتى بشكل غير محدد من العوامل المهمة أيضا.
- لم تظهر الدراسات الإشعاعية وجود أي نتائج غير طبيعية في أدمغة الأطفال المصابين.
- أظهرت الدراسات تدني الدورة الدموية في الفص الأمامي للدماغ في الأطفال المصابين كما أظهرت هذه الدراسات أن الإناث المصابات يعانون من تدني نسبة الجلوكوز في الدماغ عن الأطفال الذكور المصابين.
- تكمن أهمية هذه الاضطرابات في أن الفص الأمامي يعمل طبيعيا على تثبيط نشاط الطفل الزائد والغير موجه وأي اختلال في وظائفه يؤدي إلى ازدياد الحركة والاندفاعية في السلوك.
5) عوامل اجتماعية ونفسية (Psychosocial Factors):
يعاني الأطفال المتواجدين في مراكز التأهيل والأماكن المعزولة والضيقة من زيادة الحركة ونقص في درجة الانتباه ويعزى ذلك للحرمان الطويل من العاطفة وتختفي الأعراض بمجرد بعدهم عن هذه الأماكن. العوامل الاجتماعية والنفسية الأخرى هي: الضغوط النفسية والخلافات الأسرية والظروف التي تجبر الطفل على العيش في جو روتيني وممل. لا يعتبر الوضع المادي للأسرة عاملا ما عوامل ظهور المرض.
التشخيص والصورة الإكلينيكية:
تظهر أعراض المرض في الحالات التي تتطلب الهدوء والانضباط وأفضل مثال على ذلك المدرسة وتقل القدرة على مراقبة وتمييز أعراض المرض عن التصرفات الطبيعية وشقاوة الأطفال في أوضاع معينة مثل أثناء اللعب في الأماكن المفتوحة ومع الأطفال الآخرين وتقل أيضا أثناء المراقبة لسلوك الطفل بشكل فردي كوجود الطفل في عيادة الطبيب.
تشخيص اضطراب "فرط الحركة ونقص الانتباه" يتطلب وجود زيادة في الحركة أو اندفاعية وكذلك نقص واضح في انتباه الطفل تؤدي في النهاية إلى ظهور مشاكل في حياة الطفل في أكثر من مكان أو مناسبة فمثلا يضطرب سلوك الطفل في البيت كما هو في المدرسة أيضا.
أحد الخصائص المهمة لهذا الاضطراب هي عدم قدرة الطفل على الاحتفاظ بتركيزه لفترة كافية وسهولة تشتيت انتباهه عما كان يقوم به أو ما يكلف به من مهام حتى لو بسيطة جدا كمجرد الاستماع لجملة واحدة. وفي المدرسة يظهر هؤلاء ضعفا واضحا في استيعاب التعليمات وتنفيذها وغالبا ما يبذل المعلم مجهودا أكبر معهم في التحكم في تصرفاتهم وتنبيههم لسلوكهم. كما أن هؤلاء الأطفال يعانون من صعوبة في الدراسة سواء في القراءة أو الكتابة أو العمليات الحسابية....إلخ.
يعتبر تقرير المعلم عن الطفل من أهم أدوات التشخيص سواء من ناحية سلوكه أو أداءه الدراسي وتحصيله والمشاكل التعليمية الأخرى التي ذكرت أعلاه وكذلك من ناحية علاقته مع الأطفال الآخرين وعند عمل المقاييس النفسية للمساعدة في التشخيص أو في متابعة العلاج فإنه يتم الطلب من المعلم تعبئة نموذج التقييم كما هو الحال بالنسبة لوالدي الطفل أيضا.كما تظهر هذه المقاييس النفسية كيفية تعامل الطفل مع مشاكله.
يلاحظ المعلمون شدة حماس واندفاع هؤلاء الطلاب لأي امتحان أو سؤال يطرح ولكنهم يفقدون حماسهم بعد بداية إجابتهم وانشدادهم لأي مؤثر خارجي طارئ قد لا يشكل أهمية كبيرة لهم أو لدروسهم. كما يلاحظ المعلمون أن هؤلاء الطلاب يرفعون أيديهم للإجابة على السؤال حتى قبل أن يكمله المعلم أو حتى قبل أن يعي الطفل المطلوب من السؤال.
يلاحظ المعلمون أيضا بعض السلوك الانعزالي والشعور بالرفض من الآخرين على الطفل المصاب. قد يظهر ذلك على شكل العدوانية مع الطلاب الآخرين أو المعلم أو على شكل إيذاء للنفس كأن يضرب نفسه بما يتناوله في يده من أشياء.
وفي المنزل يجد الوالدان صعوبة مع الطفل في إطاعة أوامرهم ويتصرف باندفاعية ودون تفكير مسبق فمثلا يندفعون في الحديث ومقاطعة المتحدثين والدخول في موضوع لا يعنيهم وقد يصفهم الضيوف بسوء الأدب والفضولية. يتميز هؤلاء الأطفال بتقلب المزاج والعصبية الزائدة. كما أن حجم معاناة هؤلاء الأطفال تزداد عندما يدركون أنهم(مشكله) مما ينتج عنه الإحساس بالنقص.
كما في المدرسة فإن حماس هؤلاء الأطفال كبير لكل تغير في المنزل كوصول ضيوف أو تغيير الأثاث أو ترتيبه أو أي مهمة جديدة يكلف بها فيبدأ بالعمل سريعا ولكن يفشل في إكماله لينشد إلى نشاط أو مؤثر خارجي آخر بسهولة. كما يتعرض الأطفال المصابون للحوادث المنزلية كثيرا فيتطلب الحفاظ على سلامتهم جهدا كبيرا من الأم وقد يتم تغيير طبيعة أثاث المنزل بما يؤمن للطفل حماية من الجروح والإصابات الأخرى نتيجة اصطدامه بقطع الأثاث كحواف الطاولات والنوافذ وغيرها.
في الحالات التي تطغى كثرة الحركة والاندفاعية على باقي الأعراض تكون أسرع في طلب الخدمة الطبية لما تسببه من إزعاج للآخرين وتكون من السهل تشخيصها أكثر من الحالات التي يطغى فيها نقص الانتباه.
قد يظهر الفحص النفسي الإكلينيكي وجود اكتئاب وبعض الاضطراب الطفيف في طريقة التعبير عن التفكير كترديد نفس الإجابة على أسئلة تطرح على الطفل المصاب بــ "فرط الحركة ونقص الانتباه". قد يظهر الفحص الجسماني سوء تنسيق بين وظائف حواس الطفل كالنظر والسمع دون تدني القدرة على السمع أو النظر. كما أنه من غير المستغرب أن يكون لدى الطفل سوء التنسيق في الحركة العضلية العصبية. أيضا قد يعاني الطفل من مشاكل في الذاكرة لعدم قدرته على التعامل مع المعلومة التي تصله من البيئة المحيطة به بالشكل الطبيعي.
قد تبدأ أعراض المرض في سن مبكرة جدا وذلك بمجرد أن يبدأ الطفل بالمشي والحركة الحرة ولكن من النادر أن تشخص حالته قبل سن الثانية أو الثالثة. قد يلاحظ على الطفل الرضيع المعرض للإصابة بالمريض بأنه حساس جدا للمؤثرات الخارجية كالأصوات أو الأضواء والحرارة أو تغير في البيئة المحيطة به كما أن نومه قليل جدا ومتقطع وبكاؤهم متواصل ومن الصعب تهدئتهم عند تعرضهم للإزعاج. وفي أوقات أخرى يلاحظ عليه العكس من ذلك تماما فتقل استجاباته لهذه التغيرات فيظهر عليه الاسترخاء والنوم معظم الوقت.
الفحوص المخبرية والإشعاعية
لا توجد فحوص مخبريه أو إشعاعية تشخص المرض بشكل دقيق وجازم. بل يكون التشخيص بأخذ السيرة المرضية بشكل دقيق بداية من مرحلة الحمل الأولى إذا لم تبدأ قبل الحمل. كذلك يتم التأكد من التشخيص بالفحص الطبي والنفسي والملاحظة لسلوك الطفل ثم الاستعانة بالمقاييس النفسية.
المسار والمآل
مسار المرض متغير ومتنوع. قد تستمر الأعراض إلى سن المراهقة أو حتى البلوغ وقد تتغير صورة المرض وأعراضه مع الوقت فقد تختفي كثرة الحركة وتستمر الاندفاعية ونقص الانتباه مثلا.
من الأعراض التي تتحسن قبل مبكرا كثرة الحركة أما تشتت الانتباه فيكون من أكثر صور المرض وأعراضه استمرارية.
من الأمور التي تؤثر في مسار المرض ومآله وجود تاريخ أسري للإصابة بالمرض, ظروف أسرية أو حياتية سيئة, ووجود اكتئاب أو قلق أو سلوك غير مستحب مصاحب للمرض. كل هذه العوامل قد تؤخر الشفاء من المرض.
عادة لا تتحسن حالة المريض بشكل كامل قبل سن 12 سنة وعادة ما يحصل التحسن الكامل بين سن الـ 12 والـ 20 من العمر. وعندما يحصل هذا الشفاء الكامل فإن تأثير المرض يكون طفيفا وتكون حياة المريض وشخصيته وانجازه في الحياة طبيعيا أو يقترب من الطبيعي المتوقع منه.وعندما لا يحصل الشفاء الكامل فيضل المريض معرضا لظهور اضطرابات نفسية أخرى كظهور السلوك المعادي للمجتمع والإدمان على المخدرات واضطرابات القلق والمزاج. وعادة ما تستمر الصعوبات في القدرة على التعلم بشكل طبيعي مدى الحياة إذا لم يحصل الشفاء الكامل.
تستمر الحالة إلى سن البلوغ في ما نسبته 15 إلى 20% من المرضى ولكن ليس بنفس الأعراض أو الشدة كما في الطفولة فتختفي كثرة الحركة كما أسلفت وتستمر أعراض أخرى كنقص الانتباه وسهولة التعرض للإصابات والحوادث. وبالرغم من تدني تحصيلهم العلمي إلا أن أدائهم في الوظائف لا يختلف عن الأشخاص الطبيعيين.
عموما فإن العلاج المبكر للحالة والتحكم في الظروف الأسرية المحيطة بالمريض تغير مسار المرض إلى الأفضل ويعطي نتائج أفضل.
العلاج
العلاج الدوائي:
من أفضل العلاجات الدوائية وأكثرها أمنا هي العقاقير المنشطة بما في ذلك الأدوية ذات التأثير القصير الأمد وتلك ذات المفعول الطويل الأمد. من هذه الأدوية ما يلي:
1) ريتالين Ritalin (ميثايل فينديت Methylphenidate ).أكثر الأدوية شيوعا في علاج هذا المرض.
2) فوكالين Focalin (ديكسميثايل فينيديت Dexmethylphenidate).
3) ديكسيدرين Dexedrine (دكستروأمفيتامين Dextroamphetamine).
4) أديرال Adderall (دكستروأمفيتامين+أمفيتامين Dextroamphetamine+Amphetamine ).
ومن الأدوية الأخرى غير المنشطة ما يلي:
1) ولبوترن Wellbutrin (بوبروبيون Bupropion).
2) إفيكسور Effexor (فينلافاكسين Venlafaxine).
3) كاتابرس Catapres(كلونيدين Clonidine).
4) تينيكس Tenex (جوانفاسين Guanfacine).
مراقبة تأثير الأدوية المنشطة:
يقوم الطبيب قبل بداية العلاج بأخذ القياسات التالية: الطول, الوزن, النبض وضغط الدم وكذلك إجراء الفحص السريري. كما إنه بعد بدء العلاج(بجرعات صغيره تزداد تدريجيا) يجري متابعة وزن الطفل وطوله في زيارات متفرقة. توصى الأمهات بملاحظة شهية الطفل ونومه وإبلاغها للطبيب في كل زيارة متابعة للعيادة. نظرا لوجود تأثير للدواء على شهية الطفل ونموه ونومه فإن استعمال هذه الأدوية يقتصر على فترات الحاجة الماسة لها مثل أوقات الدراسة ويتوقف في فترات أخرى تسمى الــ (Drug Holiday).
العلاج النفسي والاجتماعي:
إن العلاج بالأدوية لوحدها غير كاف للتحكم بشكل كامل في اضطراب "فرط الحركة ونقص الانتباه" بل ينبغي استعمال العلاجات النفسية الغير دوائية مثل مجموعات التدريب على المهارات الاجتماعية والمجموعات العلاجية لذوي هؤلاء الأطفال والعلاج السلوكي في البيت والمدرسة كأهم مكانين يعيش فيهما الطفل المصاب بالمرض.
كما أن العلاج النفسي عنصر مهم يؤثر في التعامل مع العلاج الدوائي إذ يجب على الطبيب أن يشرح للطفل لماذا يستخدم الدواء ويعطى الطفل فرصة للتعبير عن وجهة نظره عن العلاج والمشاكل التي يعانيها منه.
يجب مساعدة الطفل على تخطي هذه المشكلة التي قد تكون مؤقتة ورغم الوقت العصيب الذي تلاقيه الأسرة والمدرسة مع الطفل فإنه يجب عدم عقاب الطفل وصربه وتوبيخه على تصرفاته وبالذات أما الآخرين لأن ذلك سيزيد من معاناة الطفل وإحساسه بأنه مرفوض من الآخرين وزيادة إحساسه بعدم الثقة بالنفس مما يؤدي إلى تفاقم المشكلة بظهور مضاعفات لهذا المرض كالقلق والاكتئاب أو يزيد من أعراض المرض بمزيد من كثرة الحركة والعناد.
إذا بدلا من عقاب الطفل وتنفيره من سلوكه يجب تشجيعه في حال قام بشيء جيد كالتزام الهدوء ولو لوقت محدد فمثلا لو انتظر دوره في الكلام أو في طابور للحصول على شيء معين فيكال له المديح والتشجيع وزرع الثقة في نفسه.
من الأفضل استغلال فترات اللعب لتعليم الطفل السلوك الجيد وكيف يتعامل مع الألعاب والأطفال الآخرين وكيف تنتظر دوره في اللعب ويفضل استغلال كل أنواع الألعاب التي تعتمد على استخدام كل حواس الطفل كاللمس والسمع والنظر وتدريبه على كيفية استغلال هذه الحواس وتنمية الانتباه لديه.
ينبغي التركيز على المهارات الاجتماعية مثل العلاقة مع أقرانه سواء أصدقائه أو زملائه في المدرسة وكذلك المربين والمعلمين.
