تخالصت أنا / ............................. المقيم .............
مع السيد / .................................
عن الشيك المحرر بتاريخ .............. بمبلغ ....... نيه (. . . . . . . . . . . . . . . . . . جنيه فقط لا غير ) والمسحوب على بنك ............. فرع ............
موضوع الجنحة ، جنح ، والمستأنفة برقم ....... لسنة .........
وهذا إقرار منى بذلك ،
المقر بما فيه
الاسم / ................
العنوان / .................
مكتب توثيق .................
محضر تصديق رقم ........ لسنة .........
أنه في يوم ....... الموافق ................
قد تم التصديق على هذا الإقرار من المقر السيد / ................... بطاقة رقم .....................
