التصوير

التصوير
IMAGING

إن التصوير وسيلة حاسمة لكشف آفات الجهاز العصبي في حالة المرض. وهناك طرق مختلفة تعتمد على استخدام أشعة X (الصور الشعاعية البسيطة، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، وتصوير النخاع وتصوير الأوعية) والرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي MRI أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي MRA) وفائق الصوت Ultrasound (تصوير الأوعية الدموية بالدوبلر) والنظائر المشعة (التصوير المقطعي المحوسب بقذف الفوتون الوحيد SPECT، والتصوير المقطعي بقذف البوزيترون- PET).

يظهر (الجدول 2) استطبابات وفوائد ومحدوديات كل طريقة من هذه الطرق. ويعتمد اختيار طريقة التصوير على المنطقة من الجهاز العصبي المركزي المراد استقصاؤها.

A. الرأس والحجاج:
يقتصر استخدام الصور الشعاعية البسيطة للجمجمة بشكل كبير على تشخيص الكسور ومرض الجيوب. ونحتاج للـCT أو MRI لتصوير الآفات المرضية داخل الجمجمة. ويعتمد استخدام أي منهما على المعلومات التي يبحث عنها كما يعتمد إلى درجة معينة على مدى سرعة الحاجة للتصوير حيث أن الـCT أسهل توافراً غالباً من الـMRI.

يظهر الـCT العظم والكالسيوم بشكل جيد ويبين بسهولة تجمعات الدم، كما يتحرى أيضاً شذوذات الدماغ والبطينات مثل الضمور والأورام والكيسات والخراجات والآفات الوعائية وموه الرأس. تتحسن الحصيلة التشخيصية غالباً باستخدام وسط تباين (مادة ظليلة) Contrast وريدياً والـCT اللولبي Spiral، ومع ذلك فإن الـCT ذو قدرة محدودة على تصوير الحفرة الخلفية (بسبب الكثافة العظمية المحيطة بها) كما أنه ضعيف في تشخيص شذوذات المادة البيضاء ولا يسمح بإعطاء تحليل تفصيلي للمادة الرمادية.

إن التصوير بالرنين المغناطيسي MRI أكثر فائدة في استقصاء أمراض الحفرة الخلفية لأنه لا يتأثر بالعظم المحيط. وهو أكثر حساسية من الـCT في كشف شذوذات المادة البيضاء والرمادية ولهذا السبب فهو أكثر فائدة في استقصاء الحالات الالتهابية مثل التصلب المتعدد وفي استقصاء الصرع. يمكن أيضاً للـMRI أن يعطي معلومات إضافية حول آفات الدماغ البنيوية والتي تكمل المعلومات المتوافرة من الـCT. كذلك يفيد الـMRI في تصوير الحجاجين حيث يمكن استخدام متواليات Sequences تصويرية خاصة لتعويض عن الشحم الحجاجي وبذلك تسمح بإعطاء صور واضحة لعضلات العين الخارجية والعصب العيني وباقي بنيات الحجاج.

إن تفريسات Scans الدماغ بالنظير المشع النظامية ذات فائدة قليلة في تقييم البنية إذا كانت الوسائل التصويرية الأخرى متوافرة. ولكن يمكن تقييم جريان الدم ووظيفة نصفي الكرة المخية باستخدام الـSPECT أو الـPET. يظهر (الشكل 7) أمثلة عن صور دماغية تم تصويرها باستخدام طرق متنوعة.

الشكل 7 (اضغط على الصورة للتكبير): يظهر طرقاً مختلفة لتصوير الرأس والدماغ. A. صورة شعاعية للجمجمة تظهر آفة حالة في القبو (الورم الحبيبي الإيوزيني-السهم). B. صورة مقطعية محوسبة تظهر احتشاءً كاملاً للشريان المخي المتوسط (الأسهم). C. تصوير بالرنين المغناطيسي يظهر مناطق واسعة عالية الإشارة في التصلب المتعدد (الأسهم). D. صورة بواسطة الـSPECT بعد احتشاء النواة المذنبة تظهر نقص إرواء نسبي في القشر المخي الأيمن المغطي (الأسهم).

B. العنق Neck:
إن الصور الشعاعية البسيطة للعنق مفيدة في استقصاء الأذية البنيوية على الفقرات مثل الأذيات الناجمة عن الرض أو الأذية الالتهابية (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي). كذلك يمكن أن تزود بمعلومات ضمنية عن داء القرص بين الفقرات لكنها لا تعطي معلومات مفصلة حول الحبل الرقبي أو الجذر العصبية التي تحتاج لإجراء تصوير النخاع أو MRI.

إن تصوير النخاع Myelography وسيلة جارحة Invasive، وتشمل الاختلاطات المحتملة الصداع والاختلاجات والتهاب السحايا، وقد قل استخدام تصوير النخاع مع انتشار الـMRI ومع ذلك فما زال له قيمة إذا لم يكن الـMRI متوافراً أو كان المريض غير قادر على تحمل الاستلقاء ضمن مفراس Scanner الـMRI. يتم حقن مادة عاتمة للأشعة (مادة ظليلة) في القراب القطني Lumbar Theca ثم يتم تحريكها إلى المنطقة الرقبية عن طريق إمالة المريض. ترسم المادة الظليلة شكل جذور الأعصاب والحبل الشوكي ولهذا تعطي معلومات حول البنيات الشاذة. يظهر (الشكل 8) أمثلة عن صور للعنق تم إجراؤها بالتصوير الشعاعي البسيط وتصوير النخاع والـMRI.

الشكل 8 (اضغط على الصورة للتكبير): الطرق المختلفة لتصوير الشوك الرقبي. A. صورة شعاعية جانبية تظهر وجود خلع ثنائي الجانب في الوجيه Facet C6/ 7. B. تصوير للنخاع يظهر اتساع الحبل الرقبي ناجم عن الورم النجمي (الأسهم). C. تصوير بالرنين المغناطيسي يظهر انضغاط خلفي للأم الجافية ناجم عن انتقالات كارسينومية غدية إلى القوس الخلفية للفقرة الصدرية الأولى (الأسهم).

C. المنطقة القطنية العجزية Lumbo-Sacral Region:
إن تصوير هذه المنطقة مشابه لتصوير العنق، وتكون الصور الشعاعية البسيطة محدودة الاستخدام. يمكن حقن المادة الظليلة Contrast ضمن فراغ القراب القطني واستخدامها لرسم جذور الأعصاب السفلية فقط (تصوير الجذور Radiculography) أو جعلها ترتفع لتصور المخروط Conus والحبل الشوكي (تصوير النخاع Myelograpphy). يمكن تعزيز المعلومات التي نحصل عليها بالاستخدام الإضافي للـCT بعد تصوير النخاع (التصوير المقطعي المحوسب المتباين Contrast CT).

إن التصوير المقطعي المحوسب غير المتباين للشوك القطني يمكن استخدامه لتصوير الأقراص والفقرات فقط، وكما هو الحال مع الشوك الرقبي فإن الـMRI يشكل وسيلة غير جارحة للحصول على صور عالية الدقة High-Resolution لكل من العمود الفقري والبنيات العصبية ذات الصلة.

D. الأوعية الدموية Blood Vessels:
تتوافر عدة طرق لاستقصاء الأوعية الدموية داخل وخارج القحف. ويعتبر التصوير بفائق الصوت Ultrasound (التفرس بالدوبلر أو التفرس المضاعف Duplex Scanning) أقل الطرق غزواً Invasive ويستخدم لاستقصاء الشرايين السباتية والفقرية في العنق كجزء من استقصاء السكتة عادة. يمكن بالأيدي الماهرة الحصول على معلومات موثوقة حول درجة التضيق الشرياني، كما تعطي هذه الطريقة غالباً معلومات تشريحية مفيدة، على سبيل المثال وجود لويحة متقرحة أم لا. إن المعلومات المتعلقة بجريان الدم في الأوعية داخل المخ أصبح من الممكن بشكل متزايد الحصول عليها باستخدام الدوبلر عبر القحف Transcranial Doppler. إن الدقة التشريحية للتصوير بالدوبلر محدودة، وقد يكون تصوير الأوعية النظامي ما زال ضرورياً. لكن هذا الأخير وسيلة جارحة وبالتالي تحمل في طياتها خطراً قليلاً لكنه هام لحدوث السكتة أو حتى الموت.

ولذلك فإن الدور الرئيسي للتصوير بالدوبلر هو استخدامه كاختبار للتقصي وتحديد إن كان استخدام تصوير الأوعية الجارح مستطباً.

يمكن رسم الأوعية الدموية بحقن وسط تباين عاتم للأشعة. ويمكن تعزيز الصور الشعاعية التي نحصل عليها باستخدام الطرح الرقمي Digital Subtraction بمساعدة الحاسوب، أو باستخدام التصوير المقطعي المحوسب اللولبي Spiral CT. يمكن حقن المادة الظليلة وريدياً أو داخل الشريان ويحتاج الحقن الوريدي إلى جرعة إجمالية من المادة الظليلة أعلى، ولا تكون الصور الناجمة جيدة. أما الحقن داخل الشريان فيتضمن إدخال قثطرة داخل الشجرة الشريانية وبالتالي يترافق مع نسبة اختلاطات أعلى. إن تصوير الأوعية النظامي بالحقن داخل الشريان ضروري عادة لإظهار الآفات في الشريان السباتي خارج القحف قبل إجراء استئصال باطنة الشريان Endarterectomy، كما يستخدم أيضاً لاستقصاء شذوذات الأوعية داخل الدماغ مثل أم الدم الشريانية (العنبية Berry) أو التشوهات الشريانية الوريدية، أو لإظهار التروية الدموية للأورام قبل الجراحة.

يمكن التقصي عن الجريان الدموي عن طريق متواليات رنين مغناطيسي متخصصة في تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي. وهو استقصاء غير جارح لكن تبقى الدقة التشريحية غير قابلة للمقارنة مع الدقة الناجمة عن تصوير الأوعية بالحقن داخل الشريان، يظهر (الشكل 9) أمثلة عن هذه الطرق المختلفة.

الشكل 9 (اضغط على الصورة للتكبير): الطرق المختلفة لتصوير الأوعية الدموية. A. تظهر تفريسة الدوبلر تضيقاً بنسبة 80% في الشريان السباتي الباطن (السهم). B. يظهر إعادة البناء ثلاثي الأبعاد لتصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب تضيقاً عند انشعاب (تفرع) السباتي (السهم). C. يظهر تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أم دم عملاقة عند انشعاب الشريان المخي المتوسط (السهم). D. يظهر تصوير الأوعية بالحقن داخل الشريان وجود تشوه شرياني وريدي (السهم).