الوضعية والتوازن :Posture and Balance

تسحب الجاذبية الأرضية بصورة دائمة الجسم نحو الأرض وبالمقابل تسحب العضلات الناصبة الهيكل العظمي باتجاه المعاكس للجاذبية . تلعب العضلات مع عظام الهيكل العظمي دورا هاما بطريقة غير منتظمة بحيث تستطيع المحافظة على وضعية الانتصاب وكذلك للأربطة المتواجدة حول العظام دور لكنها غير قادرة على وحدها لحماية الثبات في الهيكل العظمي .
يتحكم الجهاز العصبي المركزي بشكل دقيق بقدرة العضلات على معاكسة الجاذبية بمستويات متدرجة من التقلص بالإضافة إلى مساهمة أجهزة أخرى للحفاظ على الوضعية مثل الجهاز التنفسي و الدوراني والهضمي.

تعاريف:
مصطلح الوضعية : هي الوضعية العامودية لأجزاء الجسم حيث تشارك جميع الأجزاء في دعم هذه الوضعية والي لا تنفصل عن الحركة حيث أن الوضعية الجيدة تتطلب جهد أقل على الأربطة والمفاصل للمحافظة على الثبات وللمحافظة على مركز الكتلة في قاعدة الدعم.

مصطلح التوازن : هو المحافظة على توازن الجسم من خلال سلسلة من الآليات الفيزيولوجية والتي تعلم الجسم عن الحركة التالية والوضعية هي نتيجة توازن كل جزء من أجزاء الجسم مع بعضها البعض .

الوضعية الطبيعية : من الصعب تحديد تعريف محدد للوضعية الطبيعية لكن هناك 3 أنماط مورفولوجيه للأجسام وهي 1/ الطويل النحيل 2/ القصير السمين3/الرياضي العضلي.والكثير من الناس هم خليط من هذه الأنماط الثلاث ولتحديد ما يسمى بالوضعية الطبيعية يتطلب ذلك عدة عوامل مثلا شكل الجسم ـ البيئة المحيطة .... ويمكن دراسة ذلك في حالة الوقوف والجلوس والأستلقاء.

الوضعية المثالية للوقوف بثبات :من الضروري لتحديد هذه الوضعية أن يكون الشخص حافي القدمين وتحدد وضعية الانتصاب المثالية في 3 أبعاد وحشي ـ خلفي ـ أمامي وبمقارنة أجزاء الجسم بنمط عامودي وهمي .
من الناحية الوحشية : يمر الخط المثالي الوهمي من أمام الكعب الوحشي تماما أمام خط منتصف الركبة ثم المدور الكبير خلال أجسام الفقرات القطنية مفصل الكتف خلال أجسام الفقرات الرقبية ثم شحمة الأذن ثم الرأس الذي يجب أن يكون في وضعية عاموديه متوازن على الرقبة    والوضعية السيئة للرأس تؤدي للألم في الرقبة والرأس وكما يجب التنويه أن يكون الصدر منتصبا لكن ليس مشدودا over expansion والبطن يجب أن يكون مسطحا ومسترخيا والمنطقة القطنية للظهر تكون قليلا منحنية lordosis

من الناحية الأمامية : الأقدام متباعدة تقريبا حوالي 8 سم والخط الوهمي يقسم الجسم لقسمين متساويين بحيث يكون وزن الجسم متوزع على كلا الطرفين . يكون الحزام الكتفي يوازي الحزام الحوضي " الخط بين الشوكتين الحرقفين الأمامين  العلويين " وملاحظة خطوط كلا من الاليتين " مفاصل الإسك حرقفية" خط الحرف الحرقفي ـ الزاوية السفلية للوحي الكتفين خط الواصل بين الأخرم والأذنيتين ـ مثلث متساوي الساقين قاعدته الخط الوهمي بين لوحي الكتفين .

الوضعية المثالية للأستلقاء :تعرف هذه الوضعية بما يسمى وضعية الإضجاع بحيث يكون الوجه نحو الأسفل تسمى وضعية الكب وحين يكون الوجه نحو الأعلى يسمى وضعية الانبطاح . وفي كلا الحالتين تكون قوة الجاذبية الأرضية ضمن المحور العامودي للجسم لكن من خلال كل جزء من الجسم ملامس للسطح والوضعية المثالية للاستلقاء هي التي تسمح للأجزاء الصلبة في الجسم بأن تأخذ شكل الفراش وبنفس الوقت تحافظ على استقامة الجسم. وبالواقع مسألة الفراش هي مسألة هامة جدا,حيث أن الفراش الطرية تجعل العمود الفقري في حالة عطف عند الاستلقاء عندما يكون الوجه نحو الأعلى أما في حالة الاستلقاء والوجه نحو الأسفل تجعله في وضعية فرط بسط أما في الوضعية الجانبية يحتاج الرأس بشكل خاص للدعم بواسطة وسادة للحفاظ عل تناسق وضعية الجسم.

الوضعية المثالية للجلوس الثبات:تحقق الوضعية المثالية من خلال النقاط الأساسية :
1/ تشكل الأحدوبتين الأسكيتين القاعدة الأساسية في دعم الوضعية .
2/ تشكل الأجزاء العلوية من الطرفين السفليين " الفخذين" قاعدة دعم إضافية للجلوس بدون تحميل الركبة ضغط إضافي.
3/ العمود الفقري القطني في وضعية نصف عطف.
4/ يدعم كامل العمود الفقري على مسند الظهر " الخاص بالكرسي " والذي يجب أن يزيد قليلا عن 90 ْ.
5/ ينتقل وزن الساقين عن طريق القدمين لدعم سطح الأرض .
لكن لا تحقق هذه الوضعية  خاصة إن العديد من المقاعد تكون إما لينة أو عميقة أو كبيرة أو قصيرة أو مسند الظهر للوراء وهذا يجعل الحوض منحنيا للأمام وبالتالي يكون مركز الكتلة غير موزع بشكل متساو لكل من الأحدوبتين الأسكيتين وبالتالي ذلك يؤدي للتحدب تدريجي في العمود الفقري الصدري وإلى تحميل العمود الفقري  جهدا إضافي وخاصة الأربطة الخلفية والعديد من وضعيات الجلوس تعتمد على الشخص إذا كان جالسا على الأرض أو الكرسي.

أهمية التوازن والوضعية :حيث يكون الإنسان في وضعية الوقوف أو خلال الحركة فإنه يكون بوضعية حركية ديناميكية أكثر من كونه في وضعية توازن ثابت . حيث تحاول الجاذبية الأرضية بشكل مستمر سحبنا نحو الأرض وأي انحراف بسيط عن الوضعية المستقيمة المتوازية يحتاج لمعاوضة سريعة للحفاظ على تلك الوضعية وتلك المعاوضة تحتاج لتداخل عدة آليات معقدة لتعلم الجسم بأنه على وشك السقوط أرضا وعليه أن يستعيد توازنه . وبالتالي فالتوازن ضروري لكل عمل ينفذ خلال ساعات المشي أو المهارات الحركية الأخرى والتي تعتمد على القدرة في المحافظة على التوازن في وضعيات مختلفة وتحت ظروف مختلفة . يجب أن تدعم الأطراف السفلية الجسم بواسطة القاعدة التي تشكلها وأن تواجه أي عقبة غير متوقعة وتلعب العضلات دورا في الصلة بين التوازن والإتزان حيث يتطلب ذلك تقلصات مدروسة للعضلات العاطفة والباسطة في زمن محدد ومدروس وبالتالي فإن الوضعية والتوازن مرتبطان بصورة غير محددة حيث يمكن أن تعتبر الوضعية كنقطة بداية للحركة وكنقطة نهاية للحركة .

طورتBoBoth  مفهوم Normal Posteral reflex Mechanism [N P R M] .
آلية منعكس الوضعية الطبيعية وذلك بتزويد وتوضيح المهارات الحركية ويعتمد ذلك على 3 عوامل :
1/ المقوية الطبيعية للعضلات .      2/ تبادل بين التعصيب والتثبيط.
3/ نماذج الحركية الآلية.
حيث على المقوية العضلية الطبيعية أن تكون على درجة كافية لتدعم الجسم ضد الجاذبية وتسمح في نفس الوقت بالبدء بالحركة والسيطرة عليها أما بالنسبة للتناوب بين التعصيب والتثبيط يجب أن يكون مدروس بحيث يسمح بالمحافظة على ثباتية أعضاء معينة والتنظيم والسيطرة على حركة أعضاء أخرى في الجسم.

ميكانيكية التوازن للحفاظ على الوضعية:
توجد/ 3/ آليات فيزيولوجية لإعطاء الجسم معلومات عما يحدث للوضعية وتلك الآليات هي :   1/ الرؤية  2/ الضغط المستقبل في القدمين .  3/ وضعية الرقبة.
وتندمج تلك الآليات لتحقيق الهدف وهو الحفاظ على الوضعية مع التنسيق الكامل مع الأجهزة العصبية والعضلية والهيكل العظمي .


مستقبلات الضغط في القدمين :
تزود مستقبلات الضغط في القدمين الجسم بمعلومات عن الدعم المزود للجسم حيث نعلم عن الاختلافات في الضغط في نقاط مختلفة في أخمص القدم عن الوضعية العامودية لمركز الكتلة " كتلة الجسم "والتي تتعلق بشكل وثيق مع دعم الجسم وذلك مهم جدا. لإنه لكي يحافظ الجسم على توازنه يجب على مركز الكتلة أن يمر عبر قاعدة الدعم .إذا تغيرت الوضعية عن وضعية الضغط المتساوي تحت الأقدام إلى الوضعية التي يزداد فيها الضغط على قدم واحدة يستجيب الجسم بأن يرفع مقوية العضلات الباسطة في العضو مع تزايد متقارب في مقوية العضلات العاطفة في العضو المقابل وبالتالي يحمي الجسم نفسه من الوقوع أرضا والحفاظ على الوضعية بشكل مستمر وتلك الآلية تشكل postural sway reaction رد فعل الوضعية المتأرجحة وردود الفعل تلك ليست مترابطة فقط بقوى خارجية بل أيضا بوضعية الجسم والتي في تأرجح دائم .
تفترض postural sway reaction أن بعض الدعم يظهر حالما يظهر اختلاف في وضعية الجسم حيث أن مركز الكتلة ينتقل خارج قاعدة الدعم وذلك يتضمن/ 3/ أوضاع
1/ sterping reactiom  في حالة كلا من القدمين تشكل قاعدة الدعم .
2/ hopping reaction  في حالة إحدى القدمين تشكل قاعدة الدعم
3/  placing reaction في حالة تتطلب ثبات ودعم الوضعية وإنما ليس بشكل مباشر .
وقد لوحظ أن مستقبلات الحس  العميق والضغط في الجلد وفي مفصل القدم تلعب دور هام وكبير في تشكل قاعدة دعم ثابتة.

الجهاز الدهليزي Vestibulaz system :
يزود الجهاز الدهليزي الجسم بمجموعتين من المعلومات :
مستقبلات الحسية الفعالة لدوران الرأس .
قنوات نصف دائرية لتوليد بمعلومات بغض النظر عن زاوية تسارع الرأس .
أعضاء vtricrlwz saccvlws لتزويد  بمعلومات حول الاتجاه الفعال للجاذبية .
يزود الجهاز الدهليزي عند تنبيه بمعلومات  عن معدل الحركة في اتجاه معين ومثل تلك المعلومات تكون نتيجة التعديل في الوضعية حيث تنتقل المعلومات عبر الحبل الشوكي الوحشي والأنسي لجهاز الشوكي الدهليزي الوحشي والذي يكون مسؤول عن تفعيل العضلات الباسطة المسؤولة عن السيطرة على الوضعية ، والأنسي يسبب تقلصات في عضلات الرقبة بحيث تتوافق حركة الرأس مثلا استدراة الرأس نحو اليمين يؤدي ازدياد مقوية عضلات الطرف الأيمن أعضاء utricvlvs saccupns  هم الأعضاء الوحيدين المسؤولين عن الوضعية المطلقة للرأس في الفراغ,هذه الأعضاء تتضمن Saccula Utricle  والوظيفة الأولى هي المحافظة على الرأس في وضعية قائمة بغض النظرعن وضعية الجسم وذلك يتحقق عبر تغيرات مدروسة في مقوية عضلا ت الرقبة أو ما يسمى head righting reflexs  وطبعا هذا النظام يعمل بالتوافق مع الجهاز البصري .
منعكس مقوية الرقبة:
لا تعتمد التغيرات في مقوية العضلة الرقبية على المعلومات المستقبلة من الجهاز الدهليزي بل من عضلات الرقبة الفقرية نفسها حيث يحرض spmpmdlen  منعكس المقوية العضلية الرقبية " عطف الرأس نحو اليسار هو نتيجة تقلص في العضلات الباسطة في الطرف الأيسر واسترخاء في العضلات العاطفة للطرف الأيمن .

الجهاز" النظام البصري " :
المستقبلات الأخرى الموجودة في الرأس والتي تساعد في الحفاظ على الوضعية بتزويد معلومات حول وضعية الرأس هي القزحية ، حيث يسمح نظام الرؤية بإخبار الجسم عن صورة جسم ما قد تحرك والتمييز بين عدة أشياء متحركة معا ، هذا وتلعب العين دورا كبيرا في الحفاظ على الوضعية حيث إذا طلبنا من شخص الوقوف على قدم واحدة وكلا العينين مفتوحتان ثم مغلقتان . حالما تغلق العينان يشعر الشخص بأنه على وشك السقوط .هذا بالإضافة أن نظام الرؤية يمكن الشخص من تحديد وسيطرة على الحركة وارتباطها بالبيئة المحيطة .


التداخل بين المعلومات حول الوضعية للحفاظ على التوازن:

يوضح الشكل التالي التداخل بين آليات مختلفة للحفاظ على الوضعية :
1/ العين          القزحية            وضعية العين وسرعتها في الفراغ.         
                                                                                                                      
                محرك العينoculomotot           وضعية العين في الرأس

2/ الأذن          قنوات نصف دائرية         سرعة الرأس

                أعضاء vtriculus saccvlvs          وضعية الرأس

3/ الرقبة            مستقبلات المفاصل         وضعية الرأس بالنسبة للجسم
4/ الجلوس مستقبلات الضغط   






العوامل المرتبطة بـالوضعية السيئة أو المتغيرة :
هناك العديد من العوامل المرتبطة بالوضعية السيئة وذلك يتضمن تناقص في المدى الحركي والمرونة عدم توازن عضلي – تغيرات بيوميكانيكية في المفاصل – ظروف مرضية – فرط حركة في المفاصل وارتخاء في الأربطة المحيطة تغيرات في الحس والحس العميق وأخيرا والأكثر شيوعا هي الوضعية السيئة والتي تسبب ضغط غير طبيعي على العضلات والعظام والفاصل والأربطة وفي بعض الحالات قد يعود ذلك للتشوهات والتي قد تتدخل بوظائف الجسم المختلفة تنفس ، دوران ، هضم يسبب الألم تشنج انعكاسي  في العضلات التي تحيط مصدر الألم وتلك آلية دفاعية في الجسم .في تحديد الحركة " كجبيرة للمناطق المتأذية لحمايتها من أضرار أخرى وطبعا هذا يسبب تغيرات في الوضعية في حين أن تناقص المجال الحركي للمفاصل . لوحظ للأسباب التالية تناقص في مرونة العضلات والأربطة المحيطة للمفاصل أو تغيرات بيوميكانيكية للمفصل بعد رض أو خلل مرضي أو ولادي .
يظهر التصلب  العضلي بعدم توازن عضلي حيث تكون مجموعة عضلية أقوى من مجموعة وتلك القوة الزائدة تسبب تضخم في الألياف العضلية وبالتالي تناقص في المجال الحركي .الضعف في العضلات   يعني إنها غير قادرة على مقاومة عمل العضلات الأقوى وذلك كله يسبب تغير في المقاومة . حيث أن عدم التوازن في قوى العضلات agonists and antigonish. قد يسبب أذية عظمية أو مفصلية والتي قد يؤدي لتحدد عظمي في الحركة . الارتخاء في الأربطة المحيطية بالمفصل تؤدي للحركات خارج المجال الطبيعي للحركة والذي يدعى hypermobility " فرط حركة " وهذا يسبب تغير في الوضعية بسبب ازذياد المجال الحركي للمفاصل .

الانحرافات عند الوضعية المثالية

الأنماط التي سوف تعرض هي الجنف- الحدب ـ البزخ ـ الوضعية الحدبية البزخية  الظهر المجنح ـ الظهر المسطح .

الجنف : هو انحناء وحشي في المنطقة القطنية الصدرية للعمود الفقري تكون متحركة أو ثابتة .
أ/ الجنف الوضعي قد يكون نتيجة :
1-    تكيف الوضعية معينة.
2-    إمراضية  " فتق نواة لبية في الديسك الفقري القطني "
3-    كمعاوضة للمشكلات معينة في الأطراف السفلية
4-    تناقص القوى العضلية ـ تغيرات في مقوية العضلة.

ب/ الجنف الثابت :
لا يزول مع تغيرات في الوضعية حيث تدور أجسام الفقرات نحو Convexity تحدب والنواتئ الشوكية نحو concavity تقعر للانحناء ، وتتطور الانحناءات لتصبح جنف ثابت.

الحدب :هو ازدياد في Convexity تحدب العمود الفقري الصدري عند مشاهدته من الناحية الوحشية قد يكون متغير أو ثابت .
الحدب المتغير يظهر نتيجة :
* تكيف للوضعية معينة أو خلال فترة الحمل أو بعد ولادة الطفل مباشرة.
* مترافق مع نقص وضعيات أخرى " أقدام مسطحة"
* ضعف ناصبات العضلات الظهرية.
* كمعاوضة لتشوهات الورك ـ خلع الورك الولادي .
الحدب الثابت :
يظهر في المرضى schevermann وقد يظهر مع تقدم العمر بسبب انهدامات الجزئية في أجسام الفقرات.

البزخ:في الوضعية الطبيعية للعمود الفقري القطني يظهر البزخ بسبب انزياح الحوض نحو الأمام ويتركز الحوض بكل متوازن على مقاصل الورك ويحافظ على ذلك التوازن مجموعة من العضلات وهي عضلات البطن ـ الورك ـ الأربطة المحيطة وعضلات العمود الفقري . في حين أن العضلات الأليوية والخلفية للفخذHamstring   تعمل مع بعضها البعض لشد الحوض نحو الخلف لتمنح للعمود القطني قليلا من التسطح في الوقت نفسه تعمل عاطفات الورك وباسطات العمود الفقري على ازدياد انحناء العمود القطني بسحب الحوض نحو الأمام . لكن إذا حدث خلل في التوازن العضلي في تلك المنطقة يسبب ضعف في عضلات البطن والعضلات الأليوية أو تشنج في العضلات الأسكية الوركية وباسطات العمود الفقري فيظهر للشخص ما يسمى (Poll-belly)  هو نمط من الوضعية يكون البطن مسترخي وبالتالي ينزاح نحو الأمام مؤديا لازدياد في انحناء العمود القطني . ويعرف هذا العدم التوازن بما يسمى بمتلازمة الحوض المتصالب  Plevis Crosseds وبالإضافة لتلك المشاكل فإن العضلات الخلفية للفخذ Hamstrings  تحاول تعويض الضعف في العضلات الأليوية خلال المشي مما يؤدي إلى ضعف في بسط الورك وكل ذلك يحاول الجسم لتعوض بتحميل العمود القطني فرط تشنج في تلك المنطقة .



الوضعية الحدبية البزخية :
في هذه الوضعية تحدث تغيرات في أجسام الشدفات " الفقرات " في العمود الصدري وبالنتيجة ازدياد البزخ في العمود القطني ذلك الأمر يدفع الحوض نحو الأمام ويكون العمود الفقري في وضعية الوقوف في حالة عطف وبالنتيجة فإن باسطات الرقبة وعاطفات الورك سوف تقصر وتصبح أكثر تشنجا.
ويكون لوحي الكتفين في حالة تبعيد وذلك بسبب ضعف في الألياف الوسطى والسفلية لشبه المنحرفة لكن المنشارية الأمامية والصدرية الكبرى و الصغرى مع الألياف العلوية لشبه المنحرفة تتشنج وتقصر.

وضعية العمود الفقري المتأرجح Sway:
يكون الحوض في تلك الوضعية منزاحا نحو الأمام بالنسبة لأجسام الفقرات " الوضعية الطبيعية انزياح نحو الخلف" وذلك بسبب وجود حدب في العمود الصدري وتسطح القطني ويحدث أيضا ما يسمى بفرط بسط في الورك Hip والركبتين فعندما يقف الشخص على قدم واحدة ينحرف الحوض نحو الأسفل في الطرف غير المرفوع وذلك يعطي إيحاء أن طرف أطول من طرف ، وعادة في وضعية العمود الفقري المتأرجح يوجد ضعف في العضلات العاطفة للورك وقصر وتشنج في العضلات الخلفية للحوض ويعزى سبب ذلك للوقوف مع فرط بسط في الورك وإذا كان الاستناد على طرف أكثر من طرف هذا يؤدي لحدوث ضعف في العضلات الإليوية الوسطى وتشنج في العضلة Tensorfasa Lata موترة اللفافة والرباط iliolibial. وبالوقت نفسه تكون العضلات الباسطة لأعلى الظهر والمائلة الخارجية البطنية ضعيفة وقصيرة .

وضعية العمود الفقري المسطحة flatled:
في هذه الوضعية يحدث انزياح خلفي للحوض يؤدي للتسطح العمود الفقري حيث يكون الشخص في وضعية الوقوف في وضع فرط بسط في مفصل الورك مفاصل الركبتين حيث تقصر عاطفات الورك وتصبح ضعيفة في حين أن العضلات الخلفية للفخذ Hamstring  تصبح أقوى وكذلك يحدث ضعف في الباسطات العمود الفقري على العكس في عضلات البطن.

مبادىءإعادة تأهيل الوضعية والتوازن

إعادة تأهيل الوضعية :

على المعالج ملاحظة ما إذا كان هناك أي مرض أو خلل بيوميكانيكي شاذ أو ضعف أو تشنج في القوام التشريحي ثم وضع برنامج لتمطيط العضلات المتشنجة وتقوية المجموعة العضلية الضعيفة مع مراقبة دائمة لمنع حدوث أي خلل مستقبلي في التوازن العضلي ، في الواقع لا يدرك العديد من المرضى وضعياتهم الخاظئة حيث تأخذ أجسامهم ما يسمى بالوضعية الاعتيادية بسبب العادة أو نمط العمل ومن هنا يبدأ التصحيح في الوضعية وذلك بتعليم المرضى كيفية اختيار المناسب من الوسائد والفرش وقطع الأثاث المناسبة وطرق الحمل والنقل ,ومن الطبيعي بأنه في أقسام العلاج الفيزيائي يوجد مرايا طويلة بحيث يدرك المريض وضعية جسمه في الوضعية الثابتة " جلوس ـ وقوف" وفي المتحركة عن طريق جهاز E M G لإعادة تعليم المرضى الوضعية الطبيعية من خلال إنذار ضوئي أو صوتي عند تحريك المجموعة العضلية غير مرغوب بها أو في حالة حدوث وضعية خاطئة ويمكن عن طريق bio feed back إعادة تأهيل الوضعية.

 إعادة تأهيل التوازن:

هناك نوعين من التوازن أحدهما ما يسمى التوازن الثابت وهو قدرة الشخص على الحفاظ على توازنه في وضعية معينة . في حين الآخر هو التوازن الحركي وهو قدرة الشخص على السيطرة على أجزاء جسمه خلال أداء الحركة لمنع حدوث السقوط، ويمكن لإعادة تأهيل التوازن في حالة التوازن الثابت من الممكن توسيع قاعدة الاستناد ثم تدريجيا تتناقص ,أما في حالة التوازن الديناميكي يمكن استخدام البالون qrmnasticball أو أرجوحة التوازن wobble board ويمكن تطوير ذلك حتى يستطيع بإمكان الشخص مسك طابة هو على لوح التوازن والمشي على أسطحة غير مستوية