لمعالجة التطورية العصبية

المعالجة التطورية العصبية
The Neurodevelopmental Treatment (NDT)



الأهــــــــــــــداف:  Aims
 هدف المعالجة للأطفال المصابين بالشلل الدماغي أو الحالات الأخرى المتورط فيها النورون الحركي العلوي للجملة العصبية المركزية, بغض النظر عن الأسباب, هو أن تقود هؤلاء الأطفال إلى أكبر درجة من الاستقلالية الممكنة, وبذلك تحضيرهم لحياة المراهقة والبلوغ لدرجة طبيعية قدر الإمكان. هذا هو هدف جميع مدراس المعالجة. تتضمن التأسيس لأجل برنامج التدبير الكلي, والذي يشكل فيه العلاج الفيزيائي التخصصي جزء أساسي. بالتعريف: الشلل الدماغي هو بسبب أذية أو سوء تطور الدماغ في الطفولة الباكرة, والتي تتدخل مع نمو الطفل و نضجه. بذلك, تتضمن المعالجة التطور الكلي للطفل – الحسي الحركي, العاطفي, الحركي, العقلي والاجتماعي. كثيراً ما يكون الضياع الإدراكي و الحسي المرافقين أمر ثانوي للإعاقة الحركية, والتي تمنع الطفل من استكشاف نفسه: وبذلك لا يقوم هذا الطفل بتطوير مفهوم جسمه – ما يدعى " إدراك الجسد Body percept " كما يفعل ذلك الطفل الطبيعي خلال أول 18 شهر من حياته, قبل أن يكيف نفسه في الفراغ.(Piaget 1977, Pularski 1979).هذا النقص لـ " إدراك الجسد " يمكن أن يشتد من قبل الوالدين غير الخبيرين وعدم القدرة على التعامل مع الإعاقة, ويبدو لنا ذلك أن هذا الأمر هو الحجة الرئيسية للتمييز و التدبير الباكرين للشلل الدماغي.

عرض للأسباب: Rationale
تم تطوير معالجتنا بالتدريج طوال أكثر من 40 سنة. هي ليست " طريقة " كما وأنها ليست جامدة و لا موحدة. تأخذ بالحساب أن الشلل الدماغي والحالات المتحالفة allied تؤلف مجموعة من الأعراض والتي يوجد فيها تنوع كبير: بذلك يجب أن تكون المعالجة مرنة و مكيفة لحاجات الطفل الخاص المتنوعة و العديدة. لا يوجد مجموعة تمارين موحدة تلبي حاجات كل الأطفال.
•    نحن نعتقد أن إعاقة الأطفال المصابين بالشلل الدماغي تنشأ بشكل أساسي من التداخل مع تطور التحكم الطبيعي للوضعة ضد الجاذبية (Bobath 1980). تؤدي الأذية الدماغية إلى 1- تحرير أنماط شاذة من التناسق, 2-  بالترافق مع أنواع مختلفة من شذوذية مقوية الوضعة  3- وإلى تعصيب تبادلي مختل. على سبيل المثال, في الطفل التشنجي الأنماط الأكثر بدئية متخلقة ً للوضعة ضد الجاذبية تظهر وتصبح مسيطرة (سائدة) في شكل مرضي. يمكن أن تسبب التشنج, ضياع في التنقل و توزع التعصيب التبادلي, مع تثبيت مفرط في أنماط شاذة نموذجية, علاوة على ذلك, يوجد تقلص متشارك متفاقم و شاذ للمجموعات العضلية المضادة (خاصة بشكل داني) أو " تثبيط توتري " تبادلي شاذ, على سبيل المثال, العاطفات التشنجية للساعد تثبط بسط المرفق. يعتبر التشنج بشكل عام على أنه تحرير لظاهرة جهاز غاما ( ندرةً أكثر لجهاز ألفا) من التحكم الأعلى (Magoun and Rhines 1946, Matthews 1964, Granit 1968, Eccles 1972). يختبر بالعادة بتقييم درجة مقاومة المجموعة العضلية المعروضة للتمطيط المنفعل. هذا الاختبار الموضعي للتشنج كان قد وجه العلاج منذ الوصف الأول لهذه الحالة من قبل Little في 1862 (أعيد طبعه 1958). بأي حال, إنه يتجاهل على الأصح المراقبة الواضحة التي يؤثر فيها التشنج على كل الجهاز العضلي في أنماط نموذجية: و لا يأخذ بالحساب حقيقة أن التشنج متغير جداً و يزداد مع التحفيز والجهد.
•    في المجموعات الكنعية ضعيفة الحركة الانتقائية Dyskinetic من الشلل الدماغي نجد بشكل أساسي أن التوتر منخفض في الراحة, لكنه غير ثابت و يتذبذب مع الجهد و التحفيز. علاوة على ذلك, وفرة هذه التذبذبات تتنوع من مريض في حالة خاصة إلى آخر. التعصيب التبادلي الشاذ يظهر نفسه في نقص القدرة على صنع حركة متدرجة بسبب التثبيط الكلي و الأقل أو الأكثر كليةً للضادات.
•    مصطلح " الكنع " تم إطلاقه من قبل Hammond (1871) و يعني أنه لا يوجد وضعة ثابتة. الأطفال الكنعيين غير قادرين على المحافظة على وضعات ثابتة بسبب نقص التقلص المتشارك. مشاكل مشابهة للتوتر المنخفض و التعصيب التبادلي المضطرب يمكن أن يُرى في الطفل الرنحي و في " متلازمة عدم الاتزان Dysequilibrium  " الموصوفة من قبل Hagberg et al 1972 . هذا يشرح لماذا الكنع غالباً ما يمزج بالرنح. (Twitchell 1959, 1961).
•    بين المجموعة الكنعية, النوع Dystonic (المختل التوتر) من الشلل الدماغي يتبين بالشناجات المتقطعة ذات الوفرة والقوة المتنوعة Polani 1959. المقوية المنخفضة بشكل شاذ هي أيضاً تشاهد في ما يدعى الرضيع " الرخو " (Dubowitz 1980). مثل هؤلاء الرضع والمصابين بالشلل الدماغي قد يطوروا الكنع أو الرنح بشكل لاحق (Lesny 1979).  

تغيرات التأكيد على المعالجة
The changes in emphasis of treatment:

منذ بداية معالجتنا في 1943 ونحن نتعلم باستمرار, والخبرة علمتنا لأن نغير مقاربتنا و تأكيدنا على بعض وجوه المعالجة. بأي حال, المبدأ الأساسي لم يتغير. كنا نتوجه دائماً من قبل ردود فعل الطفل لتعاملنا معه, وبهذه الطريقة قد حسنا معرفتنا و حاولنا تجنب الأخطاء المتكررة. تعلمنا لأن نختبر قيمة التقنية الخاصة باستجابة الطفل لها, وقد طورنا المقاربة المرتكزة على التفاعل القريب بين الطفل والمعالجين.
•    استخدمنا وصف الأنماط الحركية للطفل مفرط التوتر, لكل من التشنجي والمختل التوتر Dystonic, بلغة إطلاق القليل من المنعكسات التوترية الموصوفة, من بين الآخرين, من قبل Magnus (1926), Rademaker (1935) and Byers (1938). والتي تعود إلى منعكسات الرقبة التوترية و المنعكس الدهليزي و ردود فعل السند الإيجابي (Bobath 1971). نحن إجمالاً بالغنا في هذه المنعكسات في شرح الأنماط الشاذة للطفل المفرط التوتر. تم دراسة هذه المنعكسات في تجارب على الحيوانات, وفي حين أن لديها تأثير أكيد ويمكن أن تُرى أكثر وضوحاً  في بعض الأنواع الشديدة من الشلل الدماغي, فهي غير كافية لأن تُأخذ بالحساب بالنسبة للأنماط الشاذة المتنوعة لمعظم الأطفال المفرطي التوتر. حتى في الحالات الشديدة هذه المنعكسات غير مستمرة, بالاعتماد على درجة الإثارة و الجهد أثناء الفحص. نحن لم نعد نضمن هذه المنعكسات في تقييمنا للأطفال.
•    نشاطات المنعكس التوتري الأكثر أهمية المشاهدة في الأطفال التشنجيين هي ما يدعى " ردود الفعل المرافقة " Walshe 1923. يمكن تعريف هذه الردود على أنها منعكسات توترية عامة تعمل من جزء واحد من الجسم على بقية الأجزاء المتأثرة, ويجب أن تضع في بالك أن أي حركة إرادية منجزة مع الجهد أثناء معالجة أحد أجزاء الجسم تزيد التشنج في جزء متأثر أخر. في الطفل المفرط التوتر, بذلك, تساهم هذه الردود بتطور الانكماشات و التشوهات بسبب أن هذه الردود تجعل أنماط التشنج أكثر اشتداداً.
•    على مر السنوات كنا متأثرين وتعلمنا من عاملين آخرين في هذه الحقل. على سبيل المثال, تعلمنا من Knott (1952), Kabat and Knott (1953) and Knott and Voss (1973), وميزنا أهمية تحريض المستقبل الحسي العميق proprioceptive stimulation   لبناء التوتر في المرضى ذوي مقوية الوضعة المنخفضة والغير ثابتة.
 من Rood (1954) and Goff (1969, 1972)  تعلمنا قيمة التحريض اللمسي Tactile stimulation للحصول على حركات, خاصة لليدين, القدمين, الفم و اللسان. وتعلمنا الأكثر من Peto (Cotton and Parnwell 1967, Clarke and Evans 1973) اللذين, مثلنا, رأوا أن المشكلة مع هؤلاء الأطفال هي الوظيفة غير المتناسقة inco-ordination of function, وهذا ساعدنا بشكل أفضل لتحضير الأطفال الكنعيين من أجل الحياة اليومية. نحن لا نزال نتعلم من أخطاءنا و إغفالاتنا.
•    وجدنا أن " وضعات تثبيط المنعكس reflex-inhibiting posture " الباكرة قللت من التشنج بتعديل أنماطها. بأي حال, تم وضع الطفل بشكل منفعل وتم التحكم بوضعاته ضمن كامل الجسم, ومنعه من أي حركة, وبذلك لم يكن هناك لإنجاز أي حركة ووظيفة. ثم وجدنا طريقة استخدام " نقاط التحكم الرئيسية Key points of control " والتي منها يتم تثبيط النشاط الشاذ للأنماط , وبنفس الوقت مسهلين الحركات الطبيعية. وكان الطفل عند ذلك يستطيع أن يتحرك بشكل فاعل في المكان غير الممسوك منه بشكل حقيقي, ونوعية الحركات أمكن توجيهها والتحكم بها من نقاط التحكم. بهذه الطريقة استطعنا تسهيل كل تسلسلات الحركات الفاعلة و منع انتكاسها بالعودة لفرط التوتر.
•    لمدة قصيرة من الوقت تركزت معالجتنا كثيراً جداً على تسهيل ردود فعل الانتصاب الأوتوماتيكية: أملنا بذلك إعطاء الطفل الأرضية الطبيعية للحركات – " التحرك الرئيسي Principal motility " لتسهيل Schaltenbrand – سيقوم الطفل بشكل عفوي بنقلها إلى حركات إرادية ووظيفية. عمل هذا جيداً مع الأطفال الصغار جداً لكن حين أتينا للجلوس ولاستخدام اليدين, الوقوف والمشي – النشاطات التي تتطلب جميعها التوازن – وجدناها أنها ليست كافية. رأينا أن الطفل الذي نقصه التوازن كان خائفاً من السقوط حين كان عليه لأن يتحرك أو لأن يُحرك بعكس الجاذبية وأن فرط التوتر يزداد من بعد ذلك ثانية, مع تدهور الحركات. الحاجة للحصول على ردود فعل توازن جيد, والتأثير المتدهور على الحركة حين تكون تلك الردود غير كافية أو غائبة, لا تزال واحدة من أكبر مشاكلنا.
•    تعلمنا أنه من الضروري لأن نخفض سيطرتنا بالتدريج, ويتم ذلك بشكل نظامي و متزايد للطفل, وبذلك يتم السماح له بالسيطرة أو التحكم بحركاته الخاصة, خاصة التوازن. كان علينا أن نغير تقنيات التسهيل و التثبيط حين يتدخل فرط التوتر في مراحل معينة من الحركة, وهذا قادنا لتحسين التفاعل بين المعالج والطفل. الخطوة الأكثر منطقية كانت بصنع دراسة حريصة لتطور الحركات التي تحدث في الأطفال الطبيعيين. بأي حال, وجدنا بالحال أنه ليس كافياً – بالفعل كان خطأ – لأن نحاول تتبع تسلسل التطور الطبيعي للطفل بقرب شديد. جعلنا الطفل يذهب بشكل جامد خلال مرحلة التقلب, قبل الذهاب للجلوس, الجلوس الجانبي, الركوع, نصف ركوع, الحبو و من ثم في النهاية الوقوف: مرحلة بعد مرحلة. لكن ذلك التسلسل لا يتم تتبعه بإخلاص مع الطفل الطبيعي (أي أن هذا التسلسل لا يكون حقيقة مع الطفل الطبيعي فهو يتداخل جيداً). بعكس الانطباع الذي تم اكتسابه من الرسوم البيانية للتطور مثل Gesell (1947), Griffiths (1954) and Illingworth (1960), لا يأتي التطور بالغالب في تسلسل محدد, والذي تأتي فيه " المعالم الأساسية Milestones " واحدة بعد الأخرى. يمكن أن تعطي هذه الرسوم البيانية بشكل واضح فقط النشاطات بشكل معزول والتي هي ميزة لبعض الأعمار الزمنية, لكنها لا تستطيع أن تأخذ بالحساب التنوع الواسع في العمر الذي يحصل فيه الطفل على أحد هذه النشاطات. هذه الرسوم تخدم في تحري التطور المتأخر أو المتوقف, لكن لا يمكن الاعتماد عليها من أجل التشخيص الباكر للطفل المصاب بالشلل الدماغي, وهي ذات استخدام أقل في تقييم و تخطيط المعالجة. يطور الأطفال الطبيعين العديد من النشاطات بشكل متزامن, والتي أحدها يقوي الآخر لبلوغ " المعلم الأساسي " . أيضاً من المعروف جيداً أن التطور قد يأتي ويحدث فيه توقف مؤقت في أحد الميادين أو حتى يتراجع( منافسة الأنماط ), والطفل بذلك الوقت يكون مندفعاً مباشرة إلى ميدان آخر. بدل من النمط التسلسلي المحدد, يبدو أن الطفل يطور بعض الأنماط الحركية الأساسية من التناسق والتي عند أية مرحلة تمكنه من إنجاز عدد من النشاطات المختلفة (Bobath and Bobath 1970).
•    المرحلة الأخيرة من تطور معالجتنا كان تمييز حقيقة أن المعالجة لم تكن تنجز ضمن نشاطات الحياة اليومية, كما كنا نتوقع أنه سيكون. كل من الوالدين و الأطفال اعتبروا المعالجة على أنها مجموعة من التمارين, بعيدة عن الاستخدام الوظيفي في المنزل. رأينا, على سبيل المثال, أن المعالجة عملت قليلاً من أجل الإطباق والتدبر اليدوي. أصبح من الواضح أن النقل الأكثر مباشرة للمعالجة كان محتاج لجعله مفيد في المنزل و في إنجاز المهارات الوظيفية. المعالجة الآن تدمج التحضير المنتظم (النظامي systematic) من أجل وظائف خاصة, ونحن أدركنا الحاجة للتحليل الشامل لكل مهمة نحن نحاول أن نحضر الطفل لكي ينجزها. ربطنا هذا التحليل لتقييم احتياجات الطفل الشخصية, مكتشفين ما الذي يتدخل مع أو ما المفقود من كل جزء من تلك المهمة. نحن نهدف بمعالجة الأطفال في " حالات وظيفية " أي, تلك التي تحدث في المنزل أو المدرسة, لضمان أن تلك المهام تنجز ضمن الحياة اليومية. قمنا باستخدام نفس الأثاث المستخدم في منزل الطفل قدر ما أمكن, عالجناهم وهم يلبسون ويخلعون ثيابهم, وهم يأكلون أو يُطعمون. يمكن أن تتم المعالجة والطفل جالس على دراجة ثلاثية, في عربته أو على بطنه. كل هذا, بالطبع, ذهب بالتوازي مع معالجة خاصة لمشاكله الأساسية أو النوعية والتوتر الشاذين للأنماط الحركية.





المعالـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــجة
Treatment

تتم المعالجة عن طريق التعامل Handling مع الطفل: هو يوجهنا ونحن نوجهه بوسائل من التلقيم الراجع المستمر. نحن نقود أو نوجه الصادر الحركي عن طريق تعاملنا بجعل رد فعل الطفل طبيعي قدر الإمكان أثناء المعالجة. بهذه الطريقة يستطيع الطفل أن يمر بتجارب بالإعادة و تأسيس أنماط حسية حركية أكثر طبيعية وجديدة.
•    الأنماط الشاذة للوضعية والحركة مرتبطة جداً بالتوتر الشاذ, كما أن الأنماط الطبيعية مرتبطة بالتوتر الطبيعي, وهذا يؤدي: الحركات الطبيعية المحصول عليها من المعالجة تؤدي لجعل التوتر طبيعي. مع الطفل المفرط التوتر نثبط الأنماط الشاذة للنشاط الانعكاسي للوضعة, وبنفس الوقت نسهل ردود الفعل الطبيعية عن طريق تقنيات خاصة للتعامل. بهذه الطريقة نهدف إلى الحصول وإلى توجيه حركاته الفاعلة لتكيف الوضعة بالنسبة لمعاملتنا. التسهيل تعني جعل الأمر سهل لكن في المعالجة تعني أيضاً " جعل الأمر ممكناً " وجعله ضرورياً للحركة لكي تحدث.
•    الطفل التشنيج spastic نتفادى الجهد الإرادي القوي, لأنه يزيد من التشنج وردود الفعل المرافقة. يمكن الحصول على الحركة المرجوة باستخدام حركات أقل إرادية وأكثر أوتوماتكية, عن طريق اللعب مثلاً.  الطفل الكنعي, علينا أن نكون حريصين لأن لا نزيد الشناجات والحركات اللاإرادية, لكننا نستطيع تجنيد تحكمهم الإرادي على الحركة المرادة. الطفل الرنحي, نحاول أن نتفادى حدوث الرعاش القصدي Intention tremor, ولذلك علينا أن ندرج التحفيز, ونزيده بتأني, وأن لا نستخدم تحريض حسي مختلط. يجب أن نضع في البال أن طفل الشلل الدماغي غير قادر على أن يتفاعل بشكل طبيعي, حتى إذا كان المدخل الحسي طبيعي, هو يستطيع أن يتفاعل فقط بصادر حركي غير طبيعي. المشكلة إذن: لا تقوم كثيراً جداً على تعديل المدخل الحسي, لكن على تأثير و تحكم الصادر, ويتم هذا عن طريق: تحريض طبيعي أثناء اللعب والتعامل مع الطفل, إيقاف تدفق الاستجابة الحركية ذات الأنماط الشاذة للوضعة والحركة بعد التحريض. ( تحريض يؤدي إلى : استجابة حركية شاذة للوضعة و الحركة, لذلك يجب إيقاف تدفقها) . الحالة مختلفة للأطفال المصابين بالشلل الدماغي بالحد الأدنى minimal cerebral palsy  أو مع الأطفال المتأخري الحركة حيث يكون عندهم نشاط حركي بدئي لكنه طبيعي متناسق, ولأجلهم يكون التحريض الحسي على درجة عالية من الأهمية.
•    نحن لا نصنع " تصحيح " لوضعات أطفال الشلل الدماغي, لأن تناسقهم الشاذ يعني أن: تصحيح جزء واحد من الجسم فقط ينقل النمط الشاذ لجزء آخر. نحن أيضاً لا " نعلم " الحركات لهؤلاء الأطفال, نظراً لأنهم يقومون بها فقط بشكل شاذ, بدل من ذلك نحن نجعل الحركات الطبيعية أكثر إمكانية أثناء المعالجة ( نمكن الطفل من القيام بالحركة بشكل طبيعي قدر الإمكان) . الشلل الدماغي مشكلة حسية حركية, نحن لا نتعلم الحركات, لكن الحس بالحركة, لذلك نحن نساعد الطفل لأن يجرب الإحساس بالحركات الأكثر طبيعية وبالحركات التي لم يكن يعملها بالسابق. لدى طفل الشلل الدماغي ذاكرة عن الحركات الشاذة فقط (يعتبر الحركات الشاذة هي الطبيعية بالنسبة إليه) نظراً لأنه ليس لديه تجارب مع الحركات الأخرى, أيضاً مع الوضعات و الحركات الأساسية تكون مفقودة عنده كليةً. يحتاج هؤلاء الأطفال لتجريب الحركات الطبيعية أثناء المعالجة و, بتدريب الوالدين, لأن يكونوا قادرين على إنجاز هذه الحركات أكثر في الحياة المنزلية.
•    حين وضع خطة معالجة, يجب اعتبار أن العديد من النشاطات الحركية تتطور بشكل متزامن, وأنها بالحقيقة تتداخل مع الإطباق و التدبر اليدوي. مثال: بحوالي عمر 7 شهور: يستطيع الطفل الطبيعي أن يتقلب, الزحف على بطنه, يجلس و يتوازن مع سند الذراع ويقف بالاستناد. حوالي عمر 9 شهور: يستطيع النهوض للجلوس من الانبطاح بنفسه ولا يحتاج لذراعيه للاستناد أثناء الجلوس. يستطيع أيضاً الحبو على أربع, أو على يديه وقدميه, يسحب نفسه للوقوف ويمشي حول الأثاث. بأي حال, هذه الأعمار هي متقاربة فقط ويوجد تنوع واسع بين الأطفال هناك بعض الحركات تتطور بشكل غير مرتب حسب العادة المتبعة بالعناية بالطفل : بعض الأطفال يسحب للوقوف قبل أن يجلسوا بدون استناد. بعضهم لا يحبو على الأربع, لكنهم ينهضوا مباشرة على القدمين واليدين, أو ينتقل عن طريق الدفع على ردفيه على الأرض. التحكم بالرأس أثناء السحب للجلوس يكون متأخر بالأطفال اللذين تم ترضيعهم بشكل رئيسي بوضعية الانبطاح. كما أن التحكم بالرأس يتأخر بوضعية الانبطاح حين يتم ترضيع الطفل بشكل رئيسي بالجلوس والاستلقاء.
•    Treatment يجب ألا تتبع تسلسل للتطور الموصوف, بغض النظر عن عمر و الحالة الفيزيائية لكل طفل. بدل من ذلك: يجب أن تقرر ما الذي يحتاجه كل طفل بأكثر إلحاح عند أي مرحلة أو عمر, وما هو الضروري بشكل مطلق له من أجل التحضير للمهارات الوظيفية المستقبلية, أو من أجل تحسين المهارات التي لديه لكنه ينجزها بشكل شاذ. يجب أن نعرف ما هي الأنماط الحركية الأساسية من أجل وظيفة خاصة, المفقودة والتي يجب أن تتطور. لكن علينا أيضاً أن نواجه أو نعاكس الأنماط الشاذة التي تمنع الوظيفة المناسبة. لا يوجد وقت لتضيعه على معالجة تطوريه, عامة, غير خاصة, ونحن لا نستطيع أن نتوقع أن مثل هذه المعالجة ستؤدي بشكل أوتوماتيكي إلى مهارات وظيفية فيما بعد.
•    Treatment يجب ألا تحاول لأن تكمل نشاط خاص واحد. سُيفقد الوقت الثمين, وكما أن طفل الشلل الدماغي غير قادر لأن يؤدي الحركة بتناسق طبيعي- حتى مع أفضل معالجة – ممارسة وتكرار هذه الحركات لفترات طويلة سيؤبد ويقوي الأنماط الشاذة بدل من أن يحسنها. حتى أن الطفل الطبيعي لا يكمل نشاط واحد قبل أن يذهب إلى التالي: بالحقيقة : حين لا يكمل أحد النشاطات, هو سيذهب إلى مهمة أو نشاط أصعب وحين يحاول القيام بالنشاط الأصعب يقوم بإكمال النشاط السابق وهكذا. على سبيل المثال, هو يكون للتو قد وقف حين يتعلم لأن يتوازن بالجلوس, وحين يبدأ المشي ماسكاً بالأثاث يكون لا يزال قد أتم الحبو على أربع. لهذا السبب علينا أن لا نختار ونحاول القيام بإتمام معلم أساسي خاص, أي العمل لفترة طويلة على الجلوس و الركوع والحبو. من أجل المعالجة,  علينا أن نختار الحركات التي تأتي مع بعضها وتخص أي مستوى تطوري, بدل من التركيز فقط على الجلوس أو الزحف, يجب أن نخلط التقلب مع النهوض للجلوس من الانبطاح, والجلوس مع التوازن وسند الذراع بالإضافة لاستخدام اليدين للمد و من أجل اللعب, أو للمساعدة بارتداء الملابس. يجب أن نخلط الانبطاح مع الزحف على البطن, أو أن نخلط الجلوس مع الركوع والنهوض للوقوف. يجب أن يكون الهدف هو الحصول على التسلسل الحركي الفعال بدل من القدرات الأكثر أو أقل ثبات.
•    يجب أن نضع في بالنا أن " منافسة الأنماط " التي تحصل مع الطفل الطبيعي حين يحاول عمل شيء ما جديداً أو أكثر صعوبة. الحركات المؤسسة أو المتناسقة جيداً قد تختفي أو تسوء لوقت قصير, حتى تصبح المهارة الجديدة سهلة وأوتوماتيكية. قد ترى هذه الأنماط " الارتدادية " مثلاًً: حين يحاول الأطفال الطبيعين النهوض للوقوف أولاً, أو استخدام اليدين من أجل التدبر النقي, لكنهم ليسوا شاذين. Grady 1981 دعى هذه الأنماط البطيئة " أنماط بدئية شاذة " . منافسة الأنماط هي خطر كبير في المعالجة إذا حاول أحدنا التركيز لفترة طويلة عل نشاط واحد. قد يأخذ طفل الشلل الدماغي وقت أطول من الطفل الطبيعي لاكتساب حركة جديدة, ومن ثم يصبح نمط تلك الحركة سائد. مثال عن ذلك, هو عن طفل يستمر بالحبو على أربع و لا يستطيع التقدم للوقوف أو المشي. من أجل الأطفال المصابين بالشلل الدماغي الثنائي أو الرباعي يوجد خطر إضافي لتطور الانكماشات العاطفة عند الوركين والركبتين. بذلك معرفتنا بتداخل الوظيفة الحركية في تطور الطفل الطبيعي يجب أن تقودنا للاعتماد على مزج النشاطات والتسلسلات المرتبطة بالحركة.

تقنيــــــــــــــــــــــــــــــات المعالجة
Techniques of Treatment

تقنيات المعالجة هي هامة, لكنها مجرد أدوات (وسائل Tools), ويجب ألا تعتبر مسؤولة عن النتائج. فقط تلك التقنيات التي تلبي حاجات خاصة لحالة الطفل الخاصة عند عمر ومرحلة معينين للمعالجة يجب أن تختار. (حين اختيار التقنية: فهي يجب أن تلبي حاجات خاصة لطفل معين وهو بعمر معين وفي مرحلة معينة). التجربة والتدريب الخاصين يجب أن يمكنوننا لأن نقيم ما قد يعمل في حالة خاصة. لا يوجد تقنية واحدة مناسبة لكل الأطفال, ولا يوجد داعي لأن تفكر بأن نجاح إحدى التقنيات مع طفل معين قد تحسن من طفل آخر حتى لو كانت المشكلة مشابهة. مقاربة المعالج يجب أن تقول أنها قد تعمل, وإذا لم يكن كذلك – كون المعيار استجابة الطفل – فيجب أن تُغير أو تُطرح جانباً. من المهم جداً لأن تعطي الطفل فرصة ووقت لكي يتفاعل, وأن ننتظر الاستجابة, ثم نقيم نوعيتها وأن يتم تكييف المعالجة لها. فوق كل ذلك, يجب أن يعرف المعالج كيفية استخدام التقنيات و أن يستخدم فقط تلك التي تعطي تغير حالي للأفضل تحت يديه, أي خلال جلسة علاج واحدة. المعالجة الانتقائية Eclectic تستخدم خليط من تقنيات المعالجة المشتقة عن مدراس متنوعة من الاعتقاد و التي تشاهد مشاكل الطفل من وجهات نظر مختلفة, لا تستطيع أن تؤدي إلى برنامج علاجي متماسك.
•    خطة المعالجة الملائمة والنظامية تتطلب تقييم شامل لكل طفل, وإلا فقد يضيع وقت طويل بالقيام بأعمال ليست هامة ولا تتوافق مع المشاكل الرئيسية, أو عن طريق المعالجة السهلة جداً أو الصعبة جداً للطفل. علينا أن نجد أسباب الصعوبات التي تواجه الطفل وكيف أن مشاكله المتنوعة – مثال, الحركية, العاطفية, الاجتماعية, الإدراكية – متداخلة. نحن نريد أن نعرف لماذا لا يستطيع الطفل أن ينجز بعض الحركات أو مهارة معينة, أو لماذا يقوم بها بشكل شاذ. نحن نريد أن نعرف ما الذي يتدخل مع حركاته, وأي من الأنماط الحركية لمهارة خاصة كان قد فقدها في تطوره. هذه المعرفة تعطينا معلومات لتحضيره للحصول على المهارات المتوقعة لأجل عمره الزمني. التقييم والمعالجة لا يساعدونا فقط في تخطيط معالجة إضافية, لكن يجعلونها ممكنة لمقارنة التقدم.  بأي حال, بالإضافة للتقييم البدئي, نحن أيضاً نقيم ونعيد تقييم الطفل في كل الأوقات, أثناء المعالجة بمراقبة ردود فعله لها.
•    كم مرة ستقوم بالمعالجة, وفيما إذا كنت ستعالج أو فقط ستقوم بتدريب الوالدين في التدبير المنزلي للطفل, يعتمد على حالة الطفل الخاصة و حالته الحركية. غالباً ما يكون تدريب الوالدين وتوجيههم كافي مع الطفل المتأخر والذي لا يمتلك مشاكل حركية. بشكل واضح تكرر جلسات المعالجة يعتمد على شدة الحالة وعلى الحاجة لمنع أو تحسين الانكماشات.

المعالجة المبكرة
Advantages and problems of very early treatment

يوجد العديد من الأسباب تجعل طفل الشلل الدماغي يستفيد من المعالجة الباكرة مما عليه النتائج في المعالجة المعطاة بشكل متأخر. المعالجة الباكرة حول عمر 3-4 أشهر, مهمة بسبب التكيف واللدونة الكبيرين لدماغ الرضيع. خلال أول 18 شهر من حياة الطفل يوجد تطور سريع وكبير, وهذا التطور السريع جداً لا يأتي في أية مرحلة أخرى من حياة الطفل. حيث لا يوجد في هذا العمر فقط إمكانية كبيرة للتعلم, ولكن الإمكانية لتعديل الشلل الدماغي.
•    تعلم التحرك معتمد بشكل كلي على التجارب الحسية. الطفل الطبيعي يغير ويكيف أنماطه الحسية الحركية الفطرية, ويكيفهم في وظائف أكثر تعقيد كالإطباق على الأشياء prehension و المشي. نحن نعرف من الدراسات الجديدة من تصوير الإيكو و cine film, ومن مراقبة بعض الأطباء أن الطفل في الرحم يكون قد مر وجرب وفرة كبيرة من الحركات المتناسقة الجميلة, وذلك قبل الولادة بوقت طويل. من الولادة وللأمام يقوم باستخدام وتكييف نفس الحركات باستجابة للحاجات الزائدة للحياة خارج الرحم, ومن أجل التحكم ضد الجاذبية, المساعدة الذاتية و المهارات. إذا كانت التجارب الحسية الحركية شاذة من البداية (كما مع طفل الشلل الدماغي) فسيكون قادراً على الاستفادة فقط من أنماطه الشاذة. إذا لم يكن الطفل متأثر جداً, فالطفل الذكي يقوم بتكييف أنماطه الشاذة للاستخدام الوظيفي وبذلك سيؤبد ويقوي هذه الأنماط الشاذة.
•    في معظم حالات المعالجة الباكرة جداً, ستعطي نتائج أسرع و أفضل بسبب أن الطفل لن يظهر الشذوذية وبذلك يكون لديه تجربة قليلة للحركات الشاذة. علاوة على ذلك, لأن المعالجة والتعامل أسهل للأم و المعالج, تستطيع الأم بسهولة أكبر لأن تدرب وتعلم بأفضل طريقة من التعامل مع طفلها. هي بالعادة تتعامل معه في ذلك الوقت طوال اليوم, ارتداء الملابس, حمل, طعام, حمام. ... .  إدخالها في المعالجة والتدبير يساعد في تأسيس علاقة أم – طفل جيدة وأيضاً يعطيها دعم وتشجيع. وإدخالها في المعالجة يساعد في منع الحماية الزائدة وكذلك الرفض. في الحقيقة, نصح وتدريب الأم يمكنها من الحصول على الحركات الفاعلة الأكثر طبيعية للطفل في الاستجابة للتعامل معه. ستتعلم تفادي التعامل المفاجئ, والذي قد يؤدي إلى الخوف والإزعاج في الرضيع والتمطيط اللاداعي له في مناطق العضلات المتشنجة.
•    المشكلة في المعالجة الباكرة جداً هي في الغالب استحالة تشخيص الشلل الدماغي تحت عمر 4 شهور أو حتى تحت عمر 6-8 شهور في الحالات المتأثرة بشكل خفيف مع " علامات عصبية خفيفة " . في البدء لا يظهر أطفال الشلل الدماغي علامات محددة من الشذوذية, لكن بشكل رئيسي أولئك المصابين بتأخر. إذا كان التشخيص الباكر لأطفال الشلل الدماغي صعب جداً, تشخيص نوع الشلل الدماغي هو أكثر صعوبة . نحن لا نعرف فيما إذا كان الطفل سيتحول إلى تشنجي, كنعي, رنحي أو إلى حالة مختلطة. ليس مؤكداً فيما إذا كان الطفل مصاب بشلل رباعي, ثنائي, شقي أو سفلي. قد يظهر التوتر طبيعي, لكن على الأكثر منخفض جداً. فقط القليل من الأطفال يكونون قاسيين جداً على الحركة عند الولادة: قد يشفى البعض بشكل عفوي, قد يبقى آخرين متأثرين بشكل شديد و شامل. في الحالات الأقل شدة, علامات التشنج, الكنع, أو الرنح بالعادة لا ترى حتى يستجيب الطفل للتحريض المحيطي ويحاول لأن يتحرك ضد الجاذبية.
•    في غالبية الحالات يوجد قصة ولادة شاذة, بعضها خداجة, نقص أكسجين, أو اختناق متطلب حضانة أكسجين وعناية مشددة. هؤلاء الأطفال هم في خطر at-risk, وسيحتاجون متابعة دقيقة. حديثاً , الأطفال الخدج تم " علاجهم " وهم في الحضانة, وهذا الأمر على درجة عالية أو ذو قيمة عالية إذ أصبح المعالج متورط في تعليم الممرضات والأمهات عن وضعيته و التعامل مع مثل هؤلاء الأطفال.
•    يجب أن يتم البدء بالمعالجة فقط حين يتم رؤية علامات توتر وحركة شاذين. في معظم الأطفال يحدث هذا بعد فترة (صامتة), والتي تكون المعالجة خلالها ليست ضرورية ,لكن إذا تطورت علامات مشبوهة, فيجب نصح الأم وتدريبها على كيفية التعامل مع الطفل في المنزل.
•    أطفال قليلين يبدون علامات محددة من الشذوذية بعد الولادة مباشرة, والتي لا توضح, لا يوجد مشكلة طالما كان التشخيص مقلقاً. هم بحاجة لمعالجة مباشرة, لكن لسوء الحظ هم بالعادة حالات سيئة مع إنذار ضعيف, بالرغم من المعالجة الباكرة. الأطفال اللذين هم تحت الخطر والمتأثرين بشكل خفيف جداً, قد يتطوروا إلى شكل طبيعي تام, بالرغم من ملاحظة بعض العجز من قبل العاملين وبطء في النشاط الحركي عند عمر المدرسة من قبل العاملين. دعى Illingworth  هذه المتلازمة (minimal cerebral dysfunction).
•    صعوبات التشخيص الباكر وتقييم المعالجة مختلطة بإدراك أن العلامات الشاذة الباكرة قد تتوضح بشكل عفوي وبدون معالجة. يوجد أيضاً العديد م الانحرافات عن الطبيعي والذي يمكن أن يرى في الأطفال الطبيعين بشكل تام وهي جزء ورزمة من التطور الطبيعي.
•    اعتقادنا أنه لا يوجد معالجة خاصة لأطفال اللذين هم بحالة خطر تستطيع أن تثبت فاعليتها أكثر من الأخرى. هذه الأيام, بالرغم من صعوبة التشخيص الباكر جداً, العديد من الأطفال at-risk يعالجوا بشكل وقائي ويشفوا. الصعوبة في صنع التشخيص الباكر جداً و أكثر من ذلك, في تقييم نتائج المعالجة الباكرة يجب أن يستخرجوا من التقييم الإحصائي لــ Vojta. قال أن من 207 طفل شخصوا و عولجوا بين أسبوع حتى أربعة أشهر, 199 (96%) تم تخريجهم مع نشاط حركي وذهني طبيعي. بأي حال, تابع القول أنه من الممكن أن حوالي نصف هؤلاء الأطفال – المشخصين على أنهم " أطفال تحت الخطر بشكل عرضي " – قد عولجوا بشكل غير ضروري.
•    كما ذكرنا سابقاً, ليس ممكناً تمييز الحالات المشبوهة للشلل الدماغي مع أي تأكيد قبل عمر أربعة أشهر. Elenberg and Nelson  قاموا بدراسة على 32000 طفل وهم بعمر 4 شهور, ,أعادوا فحصهم عند عمر 7 سنوات, لتحديد وجود شلل دماغي.  وجدوا: بالنسبة للأطفال اللذين اعتبروهم طبيعيين 1/1000 كان لديه شلل دماغي عند عمر 7 سنين, بالمقارنة مع 1% للذين تم الاشتباه بهم . من الأطفال اللذين تم تحديدهم على أنهم شاذين عصبياً بعمر أربعة شهور, واحد من سبعة لديه شلل دماغي معجز بعمر المدرسة الباكر.
•    إذا قمت بإخبار الوالدين أن يوجد شك بالشلل الدماغي فذلك مشكلة صعبة جداً. إذا كان الوقت باكراً, أي: قبل نهاية الشهر الرابع, حين قد يوجد علامات للتأخر الحركي وبعض المرضية الغير أكيدة و المختلطة, فالطبيب مبرر له عدم إزعاج الوالدين. بأي حال, يجب أن يُشاهد الطفل مرة ثانية بشكل منتظم بفواصل زمنية قصيرة, مع التذكر أنه لا يوجد وقت للتطور أسرع من الوقت الذي يكون في أول عشرة أشهر. إذا كانت استجابة الطفل جيدة للتعامل الذي أوصى به المعالج, فمن الآمن الاستمرار بالمراقبة بفترات زمنية متباعدة أكثر. بأي حال يجب أن تبدأ المعالجة حالما أصبحت المرضية أكثر وضوحا.
•    التغيرات الباكرة في حالة الطفل وعدم تأكيد التشخيص أيضا يأتي بصعوبات المعالجة .بعض الأطفال المتأثرين بشكل ضعيف سيصبحوا طبيعيين أو يكونوا فقط متأثرين بالحد الأدنى .بينما الآخرين اللذين يبدوا عليهم أنهم متأثرين بشكل لطيف سيتحولوا لأن يكونون بحالة شديدة ويحتاجون لمعالجة على المدى الطويل. بذلك نحن نحبس التنبؤ بالحصيلة: نحن نبدأ بالمعالجة, لكن نراقب بحرص للتغيرات للأفضل أو للأسوء, ونعيد التقييم للطفل بشكل متكرر.
•    مشكلة أخرى مع المعالجة الباكرة وهي الحاجة لمحرض ومنشط للطفل, بدون زيادة العلامات الشاذة. مثل هذه العلامات الشاذة حين يشجع الطفل ويحاول لأن يعمل وظيفة بدون الإتمام الطبيعي للأنماط الحركية. بذلك على المعالج لأن يكون قادراً لأن ينظر مباشرة ولأن يعرف ما قد يحدث .
•     القصة الطبيعية للأحداث تتنوع في الأنواع المختلفة للشلل الدماغي, لذلك, على المعالج لأن يتحرى العلامات الأولى للأنماط الشاذة المستقبلية و النشاطات, ويواجههم قبل أن يؤسسوا. يجب أن تتغير المعالجة وتتعدل حسب التغيرات المراقبة في تطور الطفل وحين يتحسن أو يسوء. من الخطأ لأن تستمر لعدة أشهر مع نفس برنامج المعالجة والتقنيات, أملاً لأن يحدث بيوم ما النتائج المتوقعة. يجب ألا نفكر بأننا نشفي الشلل الدماغي, حتى إذا تم العلاج في وقت باكر جداً, أو أنه نستطيع تغيير كل الحالات إلى شلل دماغي خفيف جداً. بأي حال, إذا تم البدء بالمعالجة قبل تأسيس الأنماط الشاذة للحركة, فمن الممكن مساعدة الطفل لأن ينظم إمكانياته إلى الطريقة الأكثر طبيعية.

تدريــــــــــــــــــــب الوالدين
Parent Training
 تدريب وتوجيه الوالدين في التدبير المنزلي للطفل على درجة عالية من الأهمية. يجب اعتبارهم على أنهم أعضاء في فريق المعالجة, نظراً لأن الطفل في الواقع يقضي مع المعالج وقت محدود جداً بالنسبة للوقت الذي يمضيه مع والديه. ليست أية كمية من المعالجة هي كافية بشكل فعال ما لم يكون تقدم الطفل مصنوع في كلاً من المعالجة و الإنجاز في الحياة اليومية و نشاطاتها. كل شخص مرتبط بمعالجة الطفل يجب أن يعمل بشكل قريب مع الآخرين العاملين معه وأن يكون لديه نفس الفهم لما يتم إنجازه في المعالجة وهدفها.
•    لدينا في مركزنا الأمهات وأحياناً الآباء, أثناء معالجة أبناءهم, ونحن نشرح لهم ما نقوم به ولماذا نقوم به. نحن لا نقوم بإعطائهم قائمة بالتمارين, لكن نمارس معهم بحيث يتعلموا الاستمرار ببعض المعالجة بالمنزل, وكيف يتعاملوا مع الطفل لمساعدته بحركاته الخاصة أثناء النهار. نحن نريد مساعدة الوالدين بأن يفهموا لماذا لا يستطيع طفلهم أن ينجز بعض الحركات, ولماذا بعض الحركات تنجز بشكل شاذ ومع جهد كبير. كلنا ومع الوالدين, نحن نراقب الطفل لكن نجد ما الذي يتدخل بحركته. تدريب الوالدين يأخذ وقت,ومن الضروري لأن يكون هناك اتصال جيد و تواصل بين المعالجين و الوالدين.