تقييم الشلل الدماغي

يشارك في التقييم فريق التأهيل المؤلف من :

•    الأطباء ( التأهيل , الأطفال , العصبية , العظمية , العينية , الأذنية ) .
•    أخصائيو العلاج ( الحركي , الأنشغالي , النفسي الحركي , التواصلي ,
النفسي , التربية المختصة ) .
•    أخصائي الأجهزة التقويمية .
•    المساعدة الإجتماعية
•     يشارك المعلمة في المدرسة .
•    الأهل .

وذلك كل بحسب اختصاصه وطرق تقييمه ,بعد ذلك يتم عقد اجتماع لتحديد التقييم العام ووضع برنامج التأهيل لمدة 3-6 اشهر ,بعدها يعاد التقييم من جديد لمعرفة التغيرات الحاصلة لمتابعة خطة التأهيل .

النقاط الرئيسية للتقييم

•    القصة المرضية :

المعلومات الشخصية – قصة الحمل والولادة – إصابات أخرى – علاجات سابقة – اكتشاف الإصابة – بدء التأهيل .

•    مراقبة الطفل :

 - الانطباع العام :
 الطفل خائف أو ودود , يبكي أو يبتسم ,لايترك أهله ,طريقة حمل الأهل للطفل , العلاقة بين الأهل والطفل,ما الذي  يثير اهتمامه ,يلعب بالألعاب المقدمة له, مدى تركيزه , يمسك الألعاب ويتركها , سيلان اللعاب ,وجود مشاكل بالنظر (مثلا: الحول ) ,يلتفت عند مناداته من قبل الأهل ,حاجته للسند, حركة جسده ( الأجزاء الأكثر والأقل حركة ), سؤال الأهل عن وضعية الطفل في المنزل أثناء الحياة اليومية ( اللعب-الأكل-اللباس-النوم-مشاهدة التلفزيون-طريقة حمله )والصعوبات الحركية والتواصلية .
 
- الوضعيات :
           مدى الحاجة للسند: وهو في حضن أمه ,جالسا" على حافة الطاولة.

          جالسا" على الأرض : مدى تناسق الرأس مع الجذع,والجذع مع الحوض,والحوض مع الساقين , سيطرة متبادلة بين الرأس والجذع, التوازن, تحميل الوزن بالتساوي على الجانبين, بحاجة ليديه للاستناد, يجلس W .
    
          جالسا" على كرسي بلا مسند ظهري أو جانبي والقدمين على لأرض: مدى السند اللازم, تناظر الرأس والجذع, دوران خلفي للحوض, مد ذراعيه دون فقد التوازن, لديه رد الفعل للحماية والأمان, بحاجة ليديه للاستناد .
          مستلق على ظهره : تناظر الرأس في منتصف الجسد ,بسط الرأس, ميلان الجذع, حركات الأطراف العلوية والسفلية,يستطيع وضع يديه سوية أمام عينيه,
          دفع أطرافه السفلية وإجراء حركات متناظرة للعطف الثلاثي ( الورك والركبة والقدم ) , رفع الرأس عن مستوى الأرض , محاولة الدوران .

          مستلق على بطنه : رفع الرأس بعكس الجاذبية وتدويره للجهتين , تحميل الوزن على الساعد , مد الذراع أو بقائها غير متحررة تحت الجسد , دفع نفسه للأمام مع بسط الذراعين , تناظر الرأس مع الجذع .

         الوقوف بالتثبيت : لمراقبته ضد الجاذبية , وضعية أطرافه السفلية , وجود بسط فعال في الورك , حصول انهيار بعطف الركبتين وكأن جسده لا يحمله , عدم بقاء القدمين على الأرض بنفس الوقت .

          الوقوف بالسند : مدى حاجته لليدين للسند, تحميل الوزن بالتساوي على القدمين , يستطيع القبض بيديه , وجود بسط فعال في الورك , وجود فرط بسط في الركبة.
  
          تسلسل الحركات ( الانتقال من وضعية لأخرى )  : التناسق في دوران الجذع , حمل الوزن على الأطراف , السيطرة المتبادلة على الرأس والجذع , رد افعل التوازني , الدوران من الظهر للبطن وبالعكس , النهوض من استلقاء مع الاستناد على المرفق , الانتقال من الجلوس إلى وضعية الزحف , الزحف ومراقبة وجود الحركة التبادلية في الوركين ,الانتقال من الزحف إلى نصف وقوف وإلى الوقوف , الوقوف من وضعية جلوس على كرسي بدون مسند ظهري أو جانبي .
 
          المشي : المشي الجانبي مع التثبيت والسند, المشي مع مساعدة من يد واحدة, المشي بدون مساعدة, ونراقب : نمط المشية ( التشنجية-الكنعية-الرنحية ), وجود اضطرابات عظمية, توازن جيد, رد فعل للحماية جيد, مراحل المشي لمعرفة في أي جزء الصعوبات اكثر, يستطيع الوقوف والدوران عندما يطلب منه ذلك, فحص الحذاء لمعرفة المساحة المحددة في تحميل الوزن ( اهتراء القسم الوحشي في الفحج Varus  و القسم الانسي في الروح و Valgus  والمقدمة في القفد Equanus ) .


•    الفحص السريري :

إن الفحص السريري يتيح لنا اكتشاف الظواهر السريرية للنشاط الحركي الذي ينتظم في برنامج تتداخل فيه وظائف صغيرة تكون البرامج الصغيرة ( التقلصات العضلية ) للبرنامج الكبير ( عمل عضلي هادف ) ويجب اختيار الاختبار المعبر الذي يمكن من خلاله استخدام آليات المطابقة الحركية الفطرية المطلوبة ونراقب أثناء الفحص الاستناد والتثبيت والتكيف والتنسيق وتداخل الوظائف العصبية الحركية من حيث التناسب والزمن والسرعة .إذا" يفيد الفحص في :

1.    جمع العناصر السريرية المكملة لوضع التشخيص .
2.    تقيم مبكر للإصابة ووضع الإنذار الوظيفي لها .
3.    وضع برنامج تأهيلي جيد .

- معرفة الحالة  القاعدية ( العامل B ) :

نراقب من خلاله حالة التقلصات العضلية  اللاإرادية والتي لا يمكن السيطرة عليها في وضعية الراحة نجري الفحص لملاحظة هذا العامل بأن نضع الطفل ممدداً على الطاولة بالقرب من والدته بحيث يضع رأسه في حضنها ونطلب منه عدم القيام بأي حركة
( أي وضعية استرخاء ) والطفل الطبيعي ينفذ هذا الطلب في عمر 3 ـ 4 سنوات أما عند الشلل الدماغي ولديه مستوى ذكائي يقارب 3 ـ 4 سنوات فهو ينفذ الطلب يسترخي أو لا يتمكن من ذلك بسبب التقلصات اللاإرادية الشديدة لديه وغير المسيطر عليها وهذا ما يقصد بالعامل ب B .

- معرفة ردة الفعل للمحرضات ( العامل E ) :

 نضع الطفل في نفس الوضعية السابقة ونحاول الحصول على الاسترخاء القاعدي ثم ندخل عناصر جديدة عن طريق الصراخ أو إخافة الطفل بالدبوس نلاحظ:
 طبيعي : ردة فعل قصيرة تلقائيا .
غير طبيعي : ظهور استجابة طويلة أو قصيرة أو عدم الاستجابة .

- معرفة  فرط الاستثارية hyper excitability :

 الطفل في وضعية أساسية نطلب منه المتابعة في الاسترخاء ثم نطلب منه عملاً جهدياً أو فكرياً بعض الأطفال المصابين بالشلل الدماغي لا يستطيعون البقاء تماماً في وضعية الاسترخاء وهذا طبيعي ولكن البعض الآخر يفقدون كل المراقبة والسيطرة على بقائهم في وضعية استرخاء أو في وضعية ثابتة .

- التحريك المنفعلpassive :

 لتحديد مدى حركة المفاصل ودرجة التقلص العضلي

- المنلورات الفعالةactive :
 
تأخذ الحيز الأكبر في الفحص السريري للطفل  الصغير :

- فحص الحركية العفوية الفطرية spontaneous:

1.    غياب أو قصور في الحركات الفردية لأجزاء الجسم والأطراف العلوية والسفلية أو قصور في طرف مقارنة بالطرف الآخر .
2.    غياب التنوع في الحركات الإجمالية للأطراف .
3.    نوعية هيئة الانتصاب خلال فترة الثبات .
4.    وضعية غير طبيعية للأطراف في الحركات الإجمالية المبرمجة .

- فحص الحركية الموجهة والمحرضة :
   تعطينا أجوبة حركية منتجة بواسطة تحريضات مستقبلات الحس العميقstimulation proprioceptors باستخدام مناورات محددة تظهر برامج حركية مستخدمة عند الطفل الطبيعي لتسجيل التطور الوظيفي الكامل للمستويات التطورية الحركية .
            المناورات تعتمد على :
- تقيم الوضعية .
- تقيم العلاقة مع الزمان والمكانtime and space : خلال الثبات في الوضعية ومناورات تحث الهيئة الانتصابية والاستناد كما نلاحظ أيضاً نوعية التعود الأوتوماتيكي في السرعة والترابط في إنجاز الحركات .
- تقيم إمكانية السيطرة الإرادية لمجموعة عضلية أدخل فيها سابقاً برنامج حركي إجمالي بدون تعديلات كثيرة مثلاً في مناورات الميلان والتدلي في البرنامج الحركي الكامل ، بعض الوظائف تكون راجحة بواسطة علاقتها مع وظائف أخرى ثم تندمج في  البرنامج الحركي .
ويمكننا ملاحظة هذا التداخل عندما نضع الطفل بوضعية القرفصاء ثم ميلانه للخلف قليلاً  aمما يؤدي لبسطextension فعال لأصابع القدمين .




•    مراقبة التطور النفسي الحركي للطفل بالأستفادة من جداول الخاصة بذلك .

•    امكانيات الطفل :ما يستطيع فعله ( وصف ذلك وظيفيا" )

•    ما لا يستطيع الطفل فعله ( وصف ذلك وظيفيا" )

•    وجود ردود الفعل المرافقة

•    وصف نمط التشنج

•    التظاهرات السريرية ( ذكرت سابقا" ).

•    حالة العضلات والمفاصل والعظام :

إن التصنيف لأشكال الشلل الدماغي يعتمد على :
1.     اختلاف المقوية Tonus
2. توزع تغير المقوية 
   3. الشدة  
  4. الشكل (النموذج)

            اختلاف المقوية :
المقوية كما عرفها  woods  هي تقلص مؤازر في العضلات تساند الوضعة والحركة فإذا كانت في زيادة مستمرة أثناء مقاومة الشد المنفعل اكثر مما يحدث في الطبيعي سميت فرط مقوية والعكس يسمى نقص مقوية وإذا كانت المقاومة الزائدة تنقص بشكل مفاجئ تسمى الشناج ( التشنج ) ويمكن فحصها في عضلات : مثلثة الرؤوس في الطرف السفلي –الخلفية للفخذ – المقربات – البسواس –الصدرية الكبيرة – ثنائية الرؤوس – عاطفات الرسغ
 
توزع تغير المقوية :
 1. الشقي: جهة واحدة من الجسم متأثرة مع الجذع والرقبة
 2. النصفي (السفلي)  :الطرفان السفليان اشد إصابة من الذراعين(إصابة الذراعين خفيفة أو متوسطة اما إذا كانت شديدة فتسمى الرباعي)
 3. الرباعي   :كافة الجسم مصاب الذراعين مثل او اكثر إصابة من الطرفين السفليين ونطلق تسمية المضاعف  عندما يكون الشقين غير متساويين في شدة الإصابة مع إصابة مماثلة أو اشد للذراعين من إصابة الطرفين السفليين
 
الشدة :
نعتمد إما على :القدرة على إنجاز المهارات بغض النظر عن الأجزاء المصابة أو (والشائع اكثر) بحسب شدة الجزء المصاب وشدة المقوية

المفاصل والعظام : يجب إجراء الفحص للمدى الحركي لكل مفصل بطريقة فاعلة ومنفعلة وتسجيل النتائج لمقارنتها في الفحص التالي , لمعرفة درجة التشنج العضلي و إمكانية وجود القصر العضلي والتقفعات contracture ,مع الانتباه لوجود التشنج ومحاولة الحصول على افضل ارتخاء ممكن قبل الفحص ,ويجب الأنتباه لأكتشاف مبكر لإمكانية حدوث أية تشوهات عظمية ( الحدب- الجنف –زيادة البزخ –تحت خلع – فرط بسط الركبة – القفد – الروح – الفحج ......)
 

•    دراسة الحركات الدقيقة :

بناء برج – مسك طابة- مسك قلم-القذف باليدين - ..........

•    دراسة مدى الأستقلالية في الحياة اليومية :

التنقل – الطعام – اللباس – النظافة الذاتية – السيطرة على المصرات .........

•    إمكانية المشي :

تحليل المشية وصعوباتها لمعرفة الخلل وإمكانية استخدام الوسائل المساعدة


•    العامل الاجتماعي و الوسط العائلي والمستوى الدراسي  .

•     اضطرابات التواصل ( النطق , البلع , اللعاب , التنفس , النظر , السمع ) .

•    النوبات الصرعية .

•    المشاكل الرئيسية

•    النصائح المقدمة للأهل

•    اهداف العلاج القريبة والبعيدة

•    ملاحظات شخصية لكل معالج .