إنه في يوم ........... الموافق / / الساعة ............

بناء على طلب

السيد/ ....................ومهنته.................

والمقيم بالعقار

رقم .... شارع ............ ومحلة المختار مكتب الأستاذ/..............المحامى
الكائن مكتبه بالعقار رقم ... شارع .............قسم ............
انا ................ محضر محكمة...............الجزئية قد انتقلت في التاريخ


الموضح أعلاه إلى محل إقامة :-


1 - السيد/ .................... والمقيم بالعقار رقم.... شارع .......قسم....


مخاطبا مع /


2- السيد/ وكيل نيابة .............. الجزئية بصفته ويعلن بسراي النيابة
بمحكمة .............

مخاطبا مع /

وأعلنتهما بالاتي


بتاريخ / / وبدائرة قسم ........ قام المعلن اليه الأ ول
متعمداً بإحداث تزوير مادى فى (تذكر بيانات المحرر وطريقة التزوير) ، ثم قام
بإستعمال ذلك المحرر مع علمه بتزويره وذلك بتقديمه لجهة (تذكر الجهة المقدم
لها ذلك المحر) .

ولما كان فعل المعلن إليه فى المحرر سالف الذكر يمثل إرتكابه لجريمة
التزوير المنصوص عليها في المادة 215 من قانون العقوبات ، والتى تنص على
ان ( كل شخص إرتكب تزويراً في محررات أحد الناس بواسطة احدى الطرق
السابق بيانها أو أستعمل ورقة مزورة و هو عالم بتزويرها يعاقب بالحبس مع
الشغل ) .


و حيث ما أتاه المعلن إليه الأول من فعل غير مشروع قد أصاب
الطالب بأضرار مادية و أدبية جسيمة يقدرها الطالب بمبلغ
5001 جنيه علي سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار وذلك عملاً
251 من قانون الاجراءت الجنائية . ، بالمادتين 232


الموضوع

جنحة مباشرة بالتزويرفى محرر عرفى ، مع تعويض مدنى مؤقت قدره 5001 جنيه بناء على طلب الطالب وتحت مسئوليته وكيل الطالب المحامى
وحيث أن الغرض من إختصام سيادة المعلن إليه الثانى وذلك لكونه المنوط به تحريك الدعوى الجنائية ، لذا فلا يسع الطالب إلا اختصامه لتحريك الدعوى الجنائية في مواجهة المعلن إليه الأول .

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت حيث إقامة المعلن إليهما و أعلنتهم
بصورة من هذه الصحيفة للعلم بما جاء فيها وسريان مفعولها قانونا في
مواجهتهم و كلفتهم الحضور أمام محكمة جنح ..... الكائن مقرها بسراي
محكمة ....... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا ابتداء من الساعة التاسعة صباحا
و ما بعدها من صباح يوم ....... الموافق ...... لسماع الحكم
بالأتي :-
أولا : بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها وفقا لنص المادة 215 من قانون العقوبات ،
على المعلن إليه الاول ، وذلك لإرتكابه جريمة التزويرفي محرر عرفى وذلك بواسطة
" يذكر طريق التزوير" كما استعمل ذلك المحرر وهو عالم بتزويره وقدمه إلى جهة....
ثانيا : بإلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدي إلي الطالب مبلغ و قدره 5001 جنية علي
سبيل التعويض المؤقت جبرا للأضرار المادية و المعنوية التي أصابته من
جراء تصرفه غير المشروع مع إلزامه بالمصاريف و مقابل أتعاب المحاماة
بحكم مشمول بالنفاذ المعجل و بلا كفالة .