السيد رئيس محكمة ........ بصفته قاضيا للامور الوقتية.
مقدمه ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
ضد
1- السيد وزير العدل بصفته الرئيس الاعلى للتوثيق و يعلن بهيئة قضايا الدولة بمقرها الكائن ........
2- السيد/ رئيس مكتب توثيق ........ بصفته و يعلن بهيئة قضايا الدولة بمقرها الكائن ........
الموضوع
بتاريخ ..-..-.... تقدم الطالب للموثق بالمكتب المذكور بمحرر متضمن ........ و ذلك لتوثيقه, الا أنه رفض ذلك بتاريخ ..-..-....
و لما كان موضوع المحرر ليس مخالفا للنظام العام أو الآداب و ليس مشوبا بثمة بطلان و لم يكن من المحررات واجبة الشهر , فلا يكون هناك مبرر لرفض توثيقة .
لذلك
يلتمس الطالب قبول التظلم شكلا و فى الموضوع بالغاء قرار الرفض المتظلم منه و بتوثيق المحرر .
تحريرا فى..-..-.... المتظلم ........