المرجع السريع للتشخيص

رواميز تشخيصية:

إن نظام الترميز المعتمد في الولايات المتحدة كما في هذا الكتيب هو التصنيف العالمي للأمراض، المراجعة التاسعة، التعديل السريري (ICD-9-CM). لدى معظم اضطرابات الـ DSM-IV رمز رقمي من الـ ICD-9-CM يسبق اسم الاضطراب في التصنيف ويصاحب المعايير الموضوعة لكل اضطراب. بالنسبة لبعض التشاخيص (مثل التخلف العقلي، اضطراب المزاج المحدث بالمواد) يعتمد الترميز المناسب على تحديد إضافي وهو مدرج بعد المعايير الموضوعة للاضطراب. يتلو أسماء بعض الاضطرابات تعابير بديلة موضوعة ضمن قوسين، كانت في معظم الحالات، أسماء الـ DSM-III-R للاضطرابات.

عُرضت الأنماط الفرعية (بعضها مرمّز في الرقم الخامس) والمحدِّدات من أجل مزيد من النوعية (التخصيص). تعرِّف الأنماط الفرعية تحت المجموعات التشخيصية المستبعدة بالتبادل والمستوفاة معاً ضمن تشخيص ما ويشار إليها بإيعاز «حدِّد النمط» في المجموعة التشخيصية. على سبيل المثال، الاضطراب التوهمي يُجعل نمطاً فرعياً بناء على محتوى الأوهام، مع تقديم سبعة أنماط تحت فرعية: النمط الجنسي الهوسي، نمط العظمة، نمط الغيرة، النمط الاضطهادي، النمط الجسدي، النمط المختلط، النمط غير المحدد. بخلاف ذلك، لا يقصد بالمحدِّدات الاستبعاد المتبادل أو الاستيفاء الجامع ويشار إليها بإيعاز «حدّد» أو «حدّد إذا كان» في المجموعة التشخيصية (مثال، بالنسبة للرهاب الاجتماعي، ملاحظات الإيعاز هي «حدّد إذا كان: معمماً»). تمنح المحدِّدات إمكانية تحديد مجموعات فرعية أكثر تجانساً لمرضى لديهم اضطراب محدد ويتقاسمون مظاهر محددة (مثال، اضطراب اكتئابي جسيم، مع مظاهر سوداوية). رغم أن الرقم الخامس يخصص أحياناً لترميز نمط فرعي أو محدِّد (مثال، 294.11 عته من نمط ألزهايمر. مع بدء متأخر، مع اضطراب سلوكي) أو شدة (296.21 اضطراب اكتئابي جسيم، نوبة وحيدة، خفيفة)، فإنه لا يمكن ترميز معظم الأنماط الفرعية والمحدِّدات المدرجة في الـ DSM-IV ضمن نظام ICD-9-CM ويستدل عليها فقط بإدراج النمط الفرعي أو المحدِّد بعد اسم الاضطراب (مثال، رهاب اجتماعي، معمم).

محدِّدات الشدة والسير

يطبق تشخيص الـ DSM-IV على التظاهر الراهن للفرد ولا يستخدم بصورة نموذجية للإشارة إلى التشخيصات القديمة التي تعافى منها الفرد. يمكن إدراج المحددات التالية التي تشير إلى الشدة والسير بعد التشخيص: خفيف ومتوسط وشديد وفي هدأة جزئية وفي هدأة تامة والسوابق المرضية.

ينبغي استخدام محدِّدات، خفيف ومتوسط وشديد فقط عندما تتحقق راهناً المعايير الكاملة للاضطراب وعند تقرير ما إذا كان ينبغي وصف التظاهر باعتباره خفيفاً أو متوسطاً أو شديداً، يجب على الطبيب أن يضع في الحسبان عدد وشدة أعراض وعلامات الاضطراب وأي اختلال ينجم عن ذلك في الأداء المهني أو الاجتماعي. يمكن استخدام الإرشادات التالية بالنسبة لغالبية الاضطرابات:

خفيف: عدم وجود أعراض أو وجود القليل منها زيادة على ما هو مطلوب لوضع التشخيص، ولا ينشأ عن الأعراض أكثر من اختلال طفيف في الأداء الاجتماعي أو المهني.

متوسط: وجود أعراض أو اختلال وظيفي يقع بين «الخفيف» و«الشديد».

شديد: وجود الكثير من الأعراض التي تزيد عما هو مطلوب لوضع التشخيص، أو وجود بضعة أعراض شديدة على نحو خاص، كما ينجم عن الأعراض اختلال صريح في الأداء الاجتماعي أو المهني.

في هدأة جزئية: تحققت المعايير التامة للاضطراب سابقاً، لكن ما تبقى حالياً هو بعض أعراض وعلامات الاضطراب فقط.

في هدأة تامة: لم يعد هناك أية أعراض أو علامات للاضطراب ـ ولكن يبقى مناسباً تدوين الاضطراب ـ على سبيل المثال، عند فرد لديه نوبات سابقة من الاضطراب ثنائي القطب ظل خالياً من الأعراض لمدة 3 سنوات وهو يعالَج بالليثيوم. بعد فترة من الهدأة التامة، يمكن للطبيب أن يقدّر أن المريض تعافى، وبالتالي لا يعود بعدها ليرمّز الاضطراب كتشخيص راهن. يتطلب التفريق بين الهدأة التامة والشفاء اعتبار عوامل كثيرة، بما في ذلك السير المميز للاضطراب وطول الزمن بعد آخر فترة من الاضطراب، والمدة الكلية للاضطراب والحاجة إلى تقييم مستمر ومعالجة وقائية.

السوابق المرضية (القصة السابقة): من أجل أغراض محددة، قد يكون مفيداً تدوين قصة المعايير التي تحققت لاضطراب ما، حتى لو اعتبر الشخص شافياً منه. مثل هذه التشخيصات الماضية سيشار إليها باستخدام المحدِّد سوابق مرضية (مثال، اضطراب قلق الانفصال، قصة سابقة لفرد لديه قصة اضطراب قلق الانفصال لم يعد لديه اضطراب حالياً أو تتحقق لديه حالياً معايير اضطراب الهلع).

أعدت معايير نوعية لتحديد خفيف ومتوسط وشديد بالنسبة لما يلي: التخلف العقلي واضطراب المسلك والنوبة الهوسية والنوبة الاكتئابية الجسيمة. وأعدت معايير نوعية لتحديد الهدأة الجزئية والهدأة التامة بالنسبة لما يلي: النوبة الهوسية والنوبة الاكتئابية الجسيمة والاعتماد على المواد.

المعاودة (الرُجعة)

ليس نادراً في الممارسة السريرية، بعد فترة من الزمن لا تعود تتحقق فيه المعايير الكاملة للاضطراب (أي، في حالة هدأة جزئية أو تامة أو حالة شفاء)، أن يتظاهر لدى بعض الأشخاص أعراض تقترح عودة الاضطراب الأصلي ولكنها لا تحقق رغم ذلك العتبة الكاملة لذلك الاضطراب كما يحدد في مجموعة معيارية. إن الطريقة الفضلى للإشارة إلى وجود هذه الأعراض هي المحاكمة السريرية. الخيارات المتاحة هي التالية:

* إذا اعتُبرت الأعراض نوبة جديدة لحالة معاودة، يمكن تشخيص المرض على أنه حالي (أو مؤقت) حتى قبل أن تتحقق المعايير الكاملة (مثال، بعد تحقق معايير نوبة اكتئابية جسيمة لمدة 10 أيام فقط عوضاً عن الـ14 يوماً المطلوبة عادة).

* إذا اعتُبرت الأعراض مهمة سريرياً، ولكن ليس واضحاً ما إذا كانت تشكل معاودة للاضطراب الأصلي، فمن الممكن أن تكون الفئة غير محدد في مكان آخر مناسبة لذلك.

* إذا لم تُعتبر الأعراض مهمة سريرياً، فلا ضرورة لوضع تشخيص حالي أو مؤقت إضافي، بل يمكن تدوين «سوابق مرضية».

التشخيص الرئيسي/ دافع الزيارة (الاستشارة)

إذا ما أعطي لشخص ما داخل المستشفى أكثر من تشخيص، فإن التشخيص الأساسي، وبعد الدراسة، هو الحالة التي تكون مسؤولة أساساً عن قبول الشخص في المستشفى. وعندما يعطى شخص ما خارج المستشفى أكثر من تشخيص، فإن دافع الزيارة هو الحالة التي تكون مسؤولة أساساً عن خدمات الرعاية الطبية المتغيرة التي يتلقاها أثناء الزيارة. في معظم الحالات، يكون التشخيص الأساسي أو سبب الزيارة هو أيضاً المحور الأساسي للانتباه السريري أو المعالجة. من الصعب غالباً (وأحياناً من الاعتباطي) تقرير ما هو التشخيص الأساسي أو دافع الزيارة، خاصة في حالات «التشخيص الثنائي» (تشخيص متعلق بمادة مثل الاعتماد على الأمفيتامين مترافق مع تشخيص غير متعلق بمادة مثل الفُصام). فعلى سبيل المثال قد لا يكون واضحاً أي من التشخيصين ينبغي اعتباره «أساسياً» لشخص أدخل إلى المستشفى ولديه فُصام وانسمام بالأمفيتامين، لأن كل حالة يمكن لها أن تساهم بصورة متساوية بالحاجة إلى القبول في المستشفى والمعالجة.

يمكن ذكر تشخيصات متعددة في نظام متعدد المحاور أو في نظام بدون محاور. عندما يكون التشخيص الأساسي هو اضطراب على المحور I، يُستدلُّ عليه بإدراجه أولاً. أما بقية الاضطرابات فتُدرج بالترتيب بحسب أهميتها السريرية والعلاجية. عندما يحوز شخص ما تشخيصاً على المحورين I وII، سيُفترَض أن التشخيص الأساسي أو دافع الزيارة على المحور I ما لم يُتبع التشخيص على المحور II بالعبارة الوصفية «(تشخيص أساسي)» أو «(دافع الزيارة)».

التشخيص المؤقت

يمكن استخدام المحدِّد مؤقت عندما يكون هناك افتراض قوي بأنه في نهاية الأمر ستستوفى المعايير الكاملة لاضطراب ما، بيد أنه لا تتوفر معلومات كافية لوضع تشخيص جازم. يمكن للطبيب أن يشير إلى الشُبهة في التشخيص بتسجيل كلمة «(مؤقت)» بعد التشخيص. على سبيل المثال، يمكن أن يبدي مريض ما تظاهرات اضطراب اكتئابي جسيم، لكنه عاجز عن تقديم قصة وافية تؤكد تحقّق المعايير الكاملة.

ثمة استخدام آخر لتعبير مؤقت وذلك للحالات التي يعتمد فيها التشخيص التفريقي حصراً على مدة المرض. فعلى سبيل المثال، يتطلب تشخيص الاضطراب الفصامي الشكل مدة تقل عن الستة أشهر وهو لهذا لا يمكن تسجيله إلا بصورة مؤقتة طالما لم تحدث الهدأة.

استخدام فئات غير محددة في مكان آخر

بسبب تنوع التظاهرات السريرية، هناك استحالة في أن تغطي الاصطلاحات التشخيصية كل الحالات المحتملة. لهذا السبب فإن لكل صنف تشخيصي فئة غير محددة في مكان آخر على الأقل، كما أن لبعض الأصناف عدة فئات غير محددة في مكان آخر. ثمة أربع حالات قد يكون فيها تشخيص غير محدد في مكان آخر مناسباً:

* يتوافق التظاهر مع الخطوط العامة لاضطراب عقلي في الصنف التشخيصي، لكن الصورة العَرَضية لا تحقق معايير أي من الاضطرابات النوعية. وقد يحدث ذلك عندما تكون الأعراض أدنى من العتبة التشخيصية لواحد من الاضطرابات النوعية أو عندما يكون هناك تظاهر لانموذجي أو مختلط.

* يتوافق التظاهر مع نموذج عَرَضي ما غير مشمول في تصنيف الـ DSM-IV، لكنه يسبب ضائقة مهمة سريرياً أو اختلالاً. وقد ضُمِّنت المعايير التشخيصية لبعض هذه النماذج العرَضية في الملحق B («تقديم مجموعات معايير ومحاور من أجل دراسة لاحقة») في الـ DSM-IV.

* هناك عدم تثبّت من الآلية السببية (أي، إن كان الاضطراب ناجماً عن حالة طبية عامة أو محدث بمادة أو أنه اضطراب بدئي).

* عدم وجود إمكانية للحصول على معلومات كاملة (مثال، في الحالات الإسعافية) أو الحصول على معلومات غير متّسقة أو متناقضة، لكن مع وجود معلومات كافية لوضعها ضمن صنف تشخيصي محدد (مثال، يقرر الطبيب أن لدى المريض أعراضاً ذهانية ولكن ليس بحوزته معلومات كافية لتشخيص اضطراب ذهاني نوعي).

تصنيف الـ DSM-IV

NOS = غير محدد في مكان آخر Not Otherwise Specified

إشارة X التي تظهر في ترميز تشخيصي محدد تشير إلى أنه يتطلب وجود رقم ترميزي نوعي.

يستخدم القوسان (...) في أسماء بعض الاضطرابات للإشارة إلى أنه عند تسجيل الاسم يجب إدخال اسم الاضطراب العقلي النوعي أو الحالة الطبية العامة (مثال، هذيان ناجم عن قصور الدرق).

إذا تحققت راهناً المعايير، يمكن تدوين أحد محدِّدات الشدة التالية بعد التشخيص:

خفيفة

متوسطة

شديدة

إذا لم تعد المعايير متحققة يمكن تدوين أحد المحددات التالية:

في هدأة جزئية

في هدأة تامة

قصة سابقة

الاضطرابات التي عادة أول ما تشخص

في سن الرضاعة أو الطفولة أو المراهقة

التخلف العقلي

ملاحظة: يرمّز على المحور II.

317 التخلف العقلي الخفيف

318.0 التخلف العقلي المتوسط

318.1 التخلف العقلي الشديد

318.2 التخلف العقلي العميق

319 التخلف العقلي، غير محدد الشدة

اضطرابات التعلم

315.00 اضطراب القراءة

315.1 اضطراب الحساب

315.2 اضطراب التعبير الكتابي

315.9 اضطراب التعلم غير المحدد في مكان آخر

اضطراب المهارات الحركية

315.4 اضطراب التناسق النمائي

اضطرابات التواصل

315.31 اضطراب اللغة التعبيرية

315.32 اضطراب اللغة الاستقبالية ـ التعبيرية المختلطة

315.39 اضطراب الصوت

307.0 التأتأة

307.9 اضطراب التواصل غير المحدد في مكان آخر

الاضطرابات النمائية (الارتقائية) الشاملة

299.00 الاضطراب التوحدي

299.80 اضطراب ريت

299.10 الاضطراب التفككي في الطفولة

299.80 اضطراب أسبرجر

299.80 الاضطراب النمائي الشامل غير المحدد في مكان آخر

اضطرابات عجز الانتباه والسلوك المخرِّب الفوضوي

314.XX اضطراب عجز الانتباه/ فرط الحركية

.01 النمط المشترك

.00 نمط اللاانتباه المسيطر

.01 النمط مفرط الحركية ـ الاندفاعي المسيطر

314.9 اضطراب عجز الانتباه/ فرط الحركية غير المحدد في مكان آخر

312.XX اضطراب المسلك

.81 النمط البادئ في الطفولة

.82 النمط البادئ في المراهقة

.89 البدء غير محدد

313.81 اضطراب التحدي المعارض

312.9 اضطراب السلوك المخرب الفوضوي غير المحدد في مكان آخر

اضطرابات الإطعام والطعام في سن الرضاعة أو الطفولة المبكرة

307.52 الوحم (القطا)

307.53 اضطراب الاجترار

307.59 اضطراب الإطعام في فترة الرضاعة أو الطفولة المبكرة

اضطراب العرّة

307.23 اضطراب توريت

307.22 اضطراب العرة الحركية أو الصوتية المزمن

307.21 اضطراب العرة العابر

حدِّد إذا كان: نوبة وحيدة/ معاودة

307.20 اضطراب العرة غير المحدد في مكان آخر

اضطراب الإفراغ

-.- سلس الغائط

387.6 مع إمساك وسلسل بالإفاضة

307.7 دون إمساك وسلس بالإفاضة

307.6 سلس البول (غير الناجم عن حالة طبية عامة)

حدِّد النمط: أثناء الليل فقط/ أثناء النهار فقط/ أثناء الليل والنهار

اضطرابات أخرى في سن الرضاعة أو سن الطفولة أو المراهقة

309.21 اضطراب قلق الانفصال

حدد إذا كانت: بداية مبكرة

313.23 الصمات الانتقائي

313.89 اضطراب التعلق الارتكاسي في سن الرضاعة أو الطفولة المبكرة

حدد إذا كان: من النمط المثبط/ من النمط غير المثبط

307.3 اضطراب الحركة النمطي

حدّد إذا كان: مع سلوك مؤذ للذات

313.9 اضطراب سن الرضاعة والطفولة غير المحدد في مكان آخر

اضطرابات الهذيان والعته واضطراب النساوة

واضطرابات استعرافية أخرى

الهذيان

293.0 الهذيان الناجم عن... [أشر إلى الحالة الطبية العامة]

-.- هذيان الانسمام بمادة (راجع الاضطرابات المتعلقة بالمواد من أجل الرواميز الخاصة بالمواد

-.- هذيان الامتناع عن مادة (راجع الاضطرابات المتعلقة بالمواد من أجل الرواميز الخاصة بالمواد)

-.- الهذيان الناجم عن سببيات عديدة (رمّز كل سبب نوعي)

280.09 الهذيان غير المحدد في مكان آخر

العته

294.XX* العته من نمط ألزهايمر، مع بدء باكر (رمّز أيضاً 331.0 مرض ألزهايمر على المحور III)

.10 بدون اضطراب سلوكي

.11 مع اضطراب سلوكي

294.XX* العته من نمط ألزهايمر، مع بدء متأخر (رمّز أيضاً 331.0 مرض ألزهايمر على المحور III)

.10 بدون اضطراب سلوكي

.11 مع اضطراب سلوكي

290.XX العته الوعائي

.40 غير مختلط

.41 مع هذيان

.42 مع أوهام

.43 مع مزاج منخفض

حدد إذا كان: مع اضطراب سلوكي

رمّز وجود أو غياب اضطراب سلوكي في الرقم الخامس للعته الناجم عن حالة طبية عامة:

0 = بدون اضطراب سلوكي

1 = مع اضطراب سلوكي

294.1X* العته الناجم عن مرض HIV (رمّز أيضاً 042 HIV على المحور III)

294.1X* العته الناجم عن رضح الرأس (رمّز أيضاً 854.00 أذية الرأس على المحور III)

294.1X* العته الناجم عن مرض باركنسون (رمّز أيضاً 332.0 مرض باركنسون على المحور III)

294.1X* العته الناجم عن مرض بيك (رمّز أيضاً 331.1 مرض بيك على المحور III)

294.1X* العته الناجم عن مرض كروتزفيلد ـ جاكوب (رمّز أيضاً 046.1 مرض كروتزفيلد ـ جاكوب على المحور III)

294.1X* العته الناجم عن... [أشر إلى الحالة الطبية العامة غير المدرجة أعلاه] (رمّز أيضاً الحالة الطبية العامة على المحور III)

-.- العته المستديم المحدث بمادة (راجع الاضطرابات المتعلقة بالمواد من أجل الرواميز النوعية للمواد)

-.- العته الناجم عن سببيات متعددة (رمّز كل من الأسباب النوعية)

294.8 العته غير المحدد في مكان آخر

اضطرابات النساوة

294.0 اضطراب النساوة الناجم عن... [أشر إلى الحالة الطبية العامة]

حدّد إذا كان: عابراً/ مزمناً

-.- اضطراب النساوة المستديم المحدث بمادة (راجع الاضطرابات المتعلقة بالمواد من أجل الرواميز النوعية للمواد)

294.8 اضطراب النساوة غير المحدد في مكان آخر

اضطرابات استعرافية أخرى

294.9 اضطراب استعرافي غير محدد في مكان آخر

الاضطرابات العقلية الناجمة عن حالة طبية عامة

غير المصنفة في مكان آخر

293.89 الاضطراب الجامودي الناجم عن... [أشر إلى الحالة الطبية العامة]

310.1 تغير الشخصية الناجم عن... [أشر إلى الحالة الطبية العامة]

حدد النمط: النمط المتقلب (المتقلقل)/ النمط المنفلت (غير المثبط)/ النمط العدواني/ النمط اللامبالي/ النمط الزوراني/ نمط آخر/ النمط المشترك/ النمط غير المحدد

293.9 الاضطراب العقلي غير المحدد في مكان آخر والناجم عن... [أشر إلى الحالة الطبية العامة]

الاضطرابات المتعلقة بالمواد

تطبق المحدِّدات التالية في الاعتماد على المواد كما هو مدوّن:

a- مع اعتماد فيزيولوجي/ بدون اعتماد فيزيولوجي

b- هدأة تامة باكرة/ هدأة جزئية باكرة/ هدأة تامة مستقرة/ هدأة جزئية مستقرة

c- في بيئة مضبوطة

d- على معالجة شادة

تطبق المحدِّدات التالية على الاضطرابات المحدثة بالمواد كما هو مدوَّن:

Iمع هجمة أثناء الانسمام/ Wمع هجمة أثناء الامتناع

الاضطرابات المتعلقة بالكحول

اضطرابات استخدام الكحول

303.90 الاعتماد على الكحولa,b,c

305.00 سوء استخدام الكحول

الاضطرابات المحدثة بالكحول

291.81 الامتناع عن الكحول

حدد إذا كان: مع اضطرابات إدراكية

291.0 هذيان الانسمام بالكحول

291.0 هذيان الامتناع عن الكحول

291.2 العته المستديم المحدث بالكحول

291.1 اضطراب النساوة المحدث بالكحول

291.X الاضطراب الذهاني المحدث بالكحول

.5 مع أوهامI.W

.3 مع أهلاساتI.W

291.89 اضطراب المزاج المحدث بالكحولI.W

291.89 اضطراب القلق المحدث بالكحولI.W

291.89 خلل الوظيفة الجنسية المحدث بالكحولI

291.89 اضطراب النوم المحدث بالكحولI.W

291.9 الاضطراب المتعلق بالكحول غير المحدد في مكان آخر

الاضطرابات المتعلقة بالأمفيتامين (أو الشبيهة بالأمفيتامين)

اضطرابات استخدام الأمفيتامين

304.40 الاعتماد على الأمفيتامينa,b,c

305.70 سوء استخدام الأمفيتامين

الاضطرابات المحدثة بالأمفيتامين

292.89 الانسمام بالأمفيتامين

حدد إذا كان مع اضطرابات إدراكية

292.0 الامتناع عن الأمفيتامين

292.81 هذيان الانسمام بالأمفيتامين

292.XX الاضطراب الذهاني المحدث بالأمفيتامين

.11 مع أوهامI

.12 مع أهلاساتI

292.84 اضطراب المزاج المحدث بالأمفيتامينI.W

292.89 اضطراب القلق المحدث بالأمفيتامينI

292.89 خلل الوظيفة الجنسية المحدث بالأمفيتامينI

292.9 الاضطراب المتعلق بالأمفيتامين غير المحدد في مكان آخر

الاضطرابات المتعلقة بالكافئين

الاضطرابات المحدثة بالكافئين

305.90 الانسمام بالكافئين

292.89 اضطراب القلق المحدث بالكافئينI

292.89 اضطراب النوم المحدث بالكافئينI

292.9 الاضطراب المتعلق بالكافئين غير المحدد في مكان آخر

الاضطرابات المتعلقة بالحشيش

اضطرابات استخدام الحشيش

304.30 الاعتماد على الحشيشa,b,c

305.20 سوء استخدام الحشيش

الاضطرابات المحدثة بالحشيش

292.89 الانسمام بالحشيش

حدد إذا كان: مع اضطرابات إدراكية

292.81 هذيان الانسمام بالحشيش

292.XX الاضطراب الذهاني المحدث بالحشيش

.11 مع أوهامI

.12 مع أهلاساتI

292.89 اضطراب القلق المحدث بالحشيشI

292.9 الاضطراب المتعلق بالحشيش غير المحدد في مكان آخر

الاضطرابات المتعلقة بالكوكائين

اضطرابات استخدام الكوكائين

304.20 الاعتماد على الكوكائين</s