دعوى تعويض إصابة عمل
أنه فى يوم ................
بناء على طلب السيد / ................
أنا محضر ................ محكمة ................ الجزئية انتلقت وأعلنت :
السيد / ....................
الموضح
بموجب عقد عمل تاريخه / / 19 التحق الطالب بخدمة المعلن إليه الأول بمهنة ................ وبأجر شهرى مقداره ................ ومؤمن لدى المعلن إليه الثانى تحت رقم ................ وقد ظل الطالب يؤدي عمله بكل كفاءة وأمانة الى أن أصيب بالمصانع بتاريخ / / 19 وأحيل للمستشفى وترتب على هذا الخطأ أصابته (يذكر نوع الإصابة) وتحرر عن المعاينة أن المعلن إليه الأول لم يتخذ الإحتياطيات اللازمة للسلامة والصحة المهنية المنصوص عليه بالقانون وسيقوم الطالب أيضا باثبات خطأ المعلن إليه بكافة طرق الإثبات والتى ترتب على هذا الخطأ إصابة العامل مما يحق له المطالبة بتعويض قدره ................ جنيه عن الأضرار المعنوية والمتمثلة فى قعوده عن العمل بسبب إصابته وكذا عن الأضرار المعنوية والمتمثلة فى الآلام النفسية واليدنية التى لحقت به بسبب هذه الإصابة الناتجة عن قصور أحتياطات السلامة والصحة المهنية والغرض من إدخال المعلن إليه الثاني لصرف مستحقاته الواردة فى قانون ( ) التأمين الاجتماعي وقدرها مبلغ ................ (معاش شهرى وتعويض الدفعة الواحدة).
بناء عليه
لذلك
أنا المحضر سالف الذكر انتقلت و أعلنت المعلن إليهم وكلفتهم بالحضور أمام المحكمة ................ ومقرها ................ الدائرة ................ يوم ................ الموافق / / 19 للمرافعة وسماع الحكم بالزام المعلن إليه الأول بأن يدفع للطالب مبلغ وقدره ................ للتعويض عن الأضرار المادية والأدبية بسبب إصابته والزام المعلن إليه الثانى بأن يدفع للطالب مبلغ وقدره ................ (معاش أو تعويض الدفعة الواحدة) مع الزام الأول بالمصروفات ومقابل أتعاب المحاماة .
ولأجل .