مقارنة تقنيات العلاج للشلل الدماغي

      تعريف الإصابة الدماغية الحركية:

      الإصابة الدماغية الحركية هي حالة موصوفة خاصة:
•    من خلال الاضطرابات في الهيئة والحركة:
الطفل ليس قادرا على أي عمل أو اتخاذ الهيئة التي يملكها الأطفال حسب العمر العقلي المماثل.
•    المشاركة بتغييرات الدماغ الحادثة قبل، أثناء أو بعد الولادة.

      الأسباب المرضية هي:
     فترة ما قبل الولادة:     - تأخر النمو intra uterin
- ضيق جنيني  مزمن (انسمام دم)

     فترة الولادة:     - النضج قبل الأوان
- عسرة ولادة (انتان مشيمة)
- اختناق (تأخر تنفس)

   فترة ما بعد الولادة:     - اختلاج الرضيع
- انتان (التهاب السحايا)
- انقطاع النفس

من المهم الإشارة إلى أن الشكل المعرف من الإصابة الذي يمكن أن يتحسن لكن لا يتعافى بالعلاج.

      التصنيف:

    بالرغم من صعوبة تصنيف الأطفال المصابين دماغياً لان كل طفل وحيد بقابليته واضطرابا ته المحدثة
   (الحركية، البصرية، الفكرية) يمكن أن نعرف أربعة فئات من الشلل الدماغي:
•    شلل نصفي تشنجي :
-    إصابة مسيطرة على الطرفين السفليين .
-    تشنجي (فرط مقوية عضلية ) .
-    اختلاط عند الخدج .
-    الذكاء غالبا موجود .

•    الشلل الرباعي:
-    إصابة عامة في الجذع والأطراف .
-    غالبا تترافق مع تأخر فكري شديد واختلاج .
-    يمكن أن يكون تشنجي، كنعي، مختلط .

•    الشلل الشقي:
-    إصابة نصف الجسم: طرف علوي غالبا أسوأ وظيفيا من الطرف السفلي .
-    يترافق غالبا باختلاج .
-    يمكن أن يكتسب المشي في المدة الطبيعية .

•    dystonique)) /  الكنعي:
-    مشاكل في السيطرة على الهيئة ومشاكل في السيطرة الإرادية مع حركات لا إرادية، محرضات غير منسقة.
-    تنتهي هذه الحركات عند النوم .

كان يبدو من الضروري توضيح هذه التعاريف كي يتمكن كل شخص من معرفة تفاصيل الإصابة الدماغية الحركية.

تقييم الشلل الدماغي:

كل الاختبارات المأخوذة غالبا طويلة ومملة، لذا قررنا اليوم أن نقدم لكم المفاتيح للقيام باختبار جيد.
الاستجواب

كان من المهم معرفة كيف جاء الطفل (كرسي، مترنحا)
الاسم والكنية  / العمر  / الوضع العائلي (عدد الأطفال) / التشخيص الطبي/ القصة المرضية( الفترة التي حصلت فيها المشكلة)/ قصة التطور/ العلاج الفيزيائي للمرة الأولى
تقييم الإدراك والتواصل (الصمم، إمكانية النطق)
وضعية الاستلقاء:

•    مراقبة الحالة الفطرية: 
في حالة الراحة الأساسية لطفل متوتر أو مسترخي/ يوجد حركات أو لا (العامل (b
في حال وجود محرض خارجي (صوت أو تماس) يظهر ردود فعل أو لا (العامل e)
•    تحليل الأطراف السفلية
  من خلال المراقبة :
-    طول الأطراف السفلية/ توازن الحوض
-    مشاكل عظمية عطف الورك والركبة  والقفد وروح قدم
•    بالتحريك المنفعل
-    تحليل المدى الحركي للمفصل:
 وجود الم أو لا , صعب: مشكلة مفصلية  مرن: مشكلة عضلية
-     اختبار التشنج:
مثلثة الرؤؤس, المقربات البسواسية ,العضلات الخلفية للفخذ    (الإحساس في حال وجود مقاومة عند الشد)
•    بالحركة الفاعلة:
-    اختبار عضلي للعضلات المشي الأساسية: مربعة الرؤوس, الاليوية المتوسطة, باسطات الورك, باسطات الأصابع

تسلسل مستويات الاختبار الحركي:

انظروا إذا كان التسلسل التالي ممكنا وفي الوضعية الموضوعة إذا كان التوازن حاصل دون ثم مع استقرار
1-    استلقاء ظهري
2-    استلقاء بطني/ زحف
3-    وضعية sphinx
4-    وضعية  الفقمة phoque
5-    وضعية الأرنب الصغير petit lapin
6-    وضعية الخاروف/ الحبو
7-    وضعية الحورية assise plage
8-    على الركب المنتصبة (الركوع) / المشي على الركب
9-    نصف ركوع  chevalier servant
10-الوقوف

وضعية الجلوس

•    تحليل الأطراف العلوية:
         التحريك المنفعل:
-    تحليل المدى الحركي للمفاصل وشكل التحدد
-    تقييم التشنج: ثنائية الرؤوس، الصدرية الكبيرة، عاطفات الرسغ .
         التحريك الفاعل:
-      تقييم الحفاظ على هيئة الطرف العلوي وانتقائية الحركة( عزل، تناسق)
-    الذراعين ممدودة
-    يد –فم
-    المتسولmendiant
-    القسم sermet
-    السلام العسكري salut militaire
-    الحلقات anneaux

•    تحليل الالتقاط:
-    اخذ قلم
-    مسك بالون بكلتا اليدين (اختبار تناسق ثنائي اليدين متماثل)
-    فتح وإغلاق قلم (اختبار تناسق ثنائي اليدين غير متناظر)
-    اختبار بناء برج من المكعبات(اختبار تناسق بصري يدوي)

•    الاختبار البصري:
   تطوير الحركة العينية (إذا كانت حركة المتابعة البصرية متحركة عند الهدف) وامتداد الحقل البصري

•    اختبار تشوه العمود الفقري:
   جنف/ فرط حدب/ فرط بزخ

وضعية الوقوف:
-    تحليل الحفاظ على الهيئة وردود فعل الحماية والتوازن اختبار unipodal
-    تحليل المشي (دون ثم مع أجهزة)
-    تحليل تأثيرات المشي العلوية (درج، ركض، قفز)

تقييم وظيفي:
تقدير الاستقلالية: التواليت، اللباس، التغذية، المصرات

ملاحظات :

•    انه من المهم حتى في الاختبار ترك الطفل يتحرك وعدم فرض الاختبار عليه كي يجد نظرة هادفة وحيادية.
من جهة أخرى الانتباه إلى عدم الغرق في استجواب الأهل إنما مراقبة الطفل لأنه الوحيد الذي يمكنه إعطاءنا المعلومات المهمة.

•    دوما حاول اختبار اللعب مع الطفل:

•    من الجيد ملاحظة علاقة الأهل بالطفل خلال الاختبار

•    في النهاية يجب أن نعرف من خلال الاختبار الاختلافات والعجز وعدم قدرة الطفل وإمكانية إعطائه العمر الوظيفي

سيكون من الجيد تنفيذ الاختبار كل 3-6 اشهر لتقييم تطور الطفل وتوجيه البرنامج التأهيلي ثانية.


التأهيل وفق تقنية لوميتيه le Metayer

    ميشيل لوميتيه أخصائي علاج فيزيائي فرنسي ، أعطى  انطلاقة جديدة لإعادة تأهيل الطفل المصاب بشلل
 دماغي  في الثمانينات. بدأ بالأبحاث مع الأستاذ تارديو tardieu وشاهد أن التقنيات الفيزيائية العلاجية الكلاسيكية
 تحمل تحليلات عديدة من الحركة.
    وضع بوضوح 5 وظائف أولية (فطرية عند الطفل الطبيعي) يقتنيها طفل الشلل الدماغي بكل أمان وطمأنينة:
-    وظيفة الهيئة (مع 5 مخططات كبيرة: بسط عام / عطف عام / انتصاب جانبي / دوران وعدم تناسق)
-    الوظائف المعاكسة للجاذبية: الاستناد، الانتصاب، التوازن، الحفاظ.

من جهة أخرى تدل تجربته أن الطفل يتطور حسب سلسلة متتالية من الانتصاب ، الحفاظ، تنسيق وانتقالات: مستويات التطور الحركية حيث تتداخل الوظائف الخمسة لتسمح بالمطابقات الآلية عند تنفيذ الحركات.
بحث إذاً في تغيير التنظيم الحركي الإمراضي وطرح عمل الطفل بشكل آخر لتطوير نتائجه الوظيفية.

أهداف العلاج:

- إبراز الجدارات  للحصول على استقلالية وظيفية مقدمين الصعوبات ومركزين على تكامله الاجتماعي.
-  وضع الطفل بهيئات وظيفية وتقويمية لمساعدته على التنقل.

          الوسائل:

       عند لوميتيه، كل جلسة تتكون من الأزمنة التالية:

•    الزمن الأول: التماس مع الطفل: توضع فيزيائي ونفسي مريح.
•    الزمن الثاني: استرخاء ذاتي وتصحيح الهيئة: التحكم الذاتي بالتقلصات المرضية وتصحيح الهيئة يسمح بالتزام وتتالي الحركة حسب طرق اقرب إلى الطبيعي.


التأهيل وفق تقنية بوبات Bobath


بيرتا بوبات، أخصائية علاج فيزيائي في لندن 1940 وزوجها كاريل بوبات طبيب عصبية، كانا السباقين في إعادة التأهيل عند أطفال الشلل الدماغي,بالانطلاق من خبرتهم مع الراشدين المصابين بالفالج الشقي مدوا مجال عملهم للأطفال المصابين بإصابة دماغية.

وضع عملهم المشترك ثلاثة معاني كبيرة أساسية:

1-    التوتر العضلي للهيئة الغير طبيعية هي المسؤولة أن يتعلم الطفل الحركة بطريقة غير صحيحة. لا يقوم بتقوية العضلات بل بتنسيق الأفعال العضلية لبلوغ الحركات الطبيعية حسب عمل الدماغ الذي لا يعرف العمل المعزول لعضلة واحدة لكن بتنظيم عدة عضلات التي تسمح بالحركة. فالإجمالية هامة جدا بالنسبة لبوبات ويرفض أن يهتم بنمط مركز على مفصل.

2-    بعد دراسة مخطط التناسق وتطور الطفل الطبيعي، لاحظنا أن العديد من النشاطات الحركية تتداخل بنفس الوقت. لا نستطيع التكلم عن مراحل التطور لان الطفل يعبر عن حركات عديدة وهيئات في آن واحد خلال الفترة المعطاة.

3-    من جهة أخرى، تأكدوا أن العمل المبكر له نتائج أفضل. تطور الطفل يكون متأخر في الإصابات الدماغية. يكون الدماغ غير ناضج ، الحساسية للمؤثرات الخارجية كبيرة جداً. البنيات الدماغية ليست مكتملة بعد ، ستتمكن من تطوير وظيفة نوعية بتماس المحيط. حيث الأكثر أهمية لبوبات تكثيف الخبرات الحسية الحركية الطبيعية للطفل كي يتطور ويعاوض الخلايا المتضررة.

أهداف العلاج:

-    مساعدة طفل الشلل الدماغي على تطوره الحسي الحركي
-    تسهيل ردود فعل الهيئة الطبيعية، ردود فعل الانتصاب والتوازن مع تقدم نحو الاعمال الوظيفية الطبيعية.
-    سيبحث المعالج إذاً عن توتر عضلي طبيعي بإنقاص التشنج (لمنع الحركات الغير طبيعية) وتسهيل المخطط الحركي الطبيعي.

الوسائل:

يرتكز بوبات للتقييم على نوعية الحركة، يفهم كيف يحقق الطفل حركته ولماذا يقوم بهذا.
هناك نقطتان هامتان في إعادة التأهيل هما: إيجاد توتر عضلي طبيعي وتكرار التجارب الحسية الحركية.
 لا نستطيع إنجاز حركة طبيعية دون توتر عضلي طبيعي.
في حالة أطفال الشلل الدماغي تنظيم التوتر مزعج بسبب الإصابة الدماغية، يجب إذاً تخفيض التشنج في حالة فرط التوتر، ترسيخ التوتر في حالة التغييرات كما في حالة الكنعي أو تحريض التوتر العضلي في حالة نقص التوتر.

السلوك المانع للمعالج الفيزيائي يتم يدويا بمفاتيح جسم الطفل عن طريق الحركات القليلة.
بشكل موازي ومتزامن يكون تحريض وتسهيل الحركات الطبيعية. يقود المعالج الفيزيائي الطفل يدويا نحو مختلف الوضعيات أو نتائج الحركات حتى الحصول على استجابة حركية، تطبيق فاعل متحكمين بردود أفعال التوتر الغير طبيعي.
لا يمكن أن يتم إعادة إنتاج الإحساس بالحركات الطبيعية بحركة فاعلة كالتي تكون مجددة.
جلسات منظمة متواصلة ومضبوطة ضرورية لاشتراك الأهل بشكل فاعل لأنهم يستطيعون إعادة إنتاج الاحساسات الحاصلة بشكل يومي .
الطريق إلى الآلية الذاتية يتم بالتكرار.



بوبات
    لو ميتيه    المشترك

- نظرة تحليلية وأكاديمية
-    نوعية الحركة أولية
-    منع التشنج نقطة هامة في إعادة التأهيل
-    تحرير الطفل من ردود فعله الحركية غير الطبيعية كي
 يتعلم الحركات      الطبيعية    -     نظرة أكثر وظيفية
-    الطفل يستطيع أن يتنقل بشكل
أولي حتى لو لم تكن الحركة كاملة
-    أهمية تعدد الاختصاصات لعلاج
كل الاضطرابات
-    الأخذ بالحسبان عمر الطفل
-    وضع الطفل بهيئات وظيفية وتقويمية لمساعدته على التنقل.

    -     التطور العصبي الحركي للطفل    شيء أساسي في إعادة التأهيل
-    بداية التأهيل: تنظيم التوتر العضلي  بخلاف المخطط الامراضي
-    تكرار الحركات الطبيعية للحصول على أفضل آلية حركية.
-    مشاركة الأهل والاكتساب الحركي في الحياة اليومية





بوبات    لوميتيه
    مشترك

-     منع التوتر العضلي الغير طبيعي عبر مفاتيح نقطية
-    تسهل الحركات الطبيعية
-    عمل ردود فعل الانتصاب والتوازن
    -     تأهيل علاجي
-    استرخاء ذاتي
-     توجيه مستويات التطور الحركي
-    تحريض آلي ذاتي: الهيئات، المعاكسة
   للجاذبية: الحفاظ، التوازن، الانتصاب، الاستناد.

    - تطور عصبي حركي للطفل
-    مضاعفة الخبرات الحسية الحركية الطبيعية
-    معاكسة المخطط الامراضي
-    التكرار من اجل أن تصبح آلية