إنه فى يوم الموافق    /      /      الساعة 
بناء على طلب السيدة / .................... المقيمة ..................... ومحلها المختار مكتب الأستاذ / أشرف محمد عاصى  المحامى .
أنا محضر محكمة............. قد انتقلة فى تاريخه أعلاه الى ناحية ............حيث محل إقامة ومسكن : السيد /............. مخاطبا مع /...........................
وأعلنته بالآتى 
الطالبة زوجة المعلن إليه بعقد عرفى غير موثق صحيح شرعا حيث أنه أستوفى جميع أركانه وشرائطه الشرعية – ودخل بها وعاشرها معاشرة الأزواج ولما حملت منه استولى على عقد الزواج الخاص بها ومزقه فأبلغت الشرطة بهذه الواقعة وتحرر عنها المحضررقم..........لسنة ............. وبتاريخ............. انفصل الحمل منها عن ولد أسمتة ............. ولكن المعلن إليه أنكر بنوته له الأمر الذى جعلها تقيم هذه الدعوى بغية الحكم لها على المعلن اليه بثبوت نسب ولدها إليه وأنه والده الشرعى وأمره بعدم التعريض لها فى ذلك والزامه بالمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة. 
بناءعليه
أنا الحضر سالف الذكر قد أنتقلت وأعلنت المعلن اليه بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ................ الأبتدائية للأحوال الشخصية نفس الكائن مقرها بشارع ............. بجلستها التى ستنعقد علنا يوم الموافق    /    / من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها لسماع  الحكم عليه بثبوت نسب ولدها إليه وأنه والده    الشرعى وأمره بعدم التعرض لها فى ذلك مع      إلزامه بالمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة       وشمول الحكم بالنفاذ المعجل وبلا كفالة .   
ولأجل العلم .