أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء على طلب السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........شارع........قسم........محافظة........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل أقامة : 
السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم ........مخاطبا ........ 
واعلنته بالاتى 
بموجب عقد ايجار أرض زراعية مؤرخ ..-..-.... ومودعة نسخته بالجمعية التعاونية بناحية ........ أستأجر المعلن اليه من الطالب ارضا زراعية مساحتها ........ س ........ ط ........ ف بزمام ........ مبينه الحدود والمعالم بالعقد المشار اليه والمقدمة نسخة بحافظة مستندات الطالب , بغرض زراعتها بالمحاصيل الزراعية المعتادة ووفقا للعرف الزراعى , وتضمن العقد التزام المعلن اليه بالمحافظة على الارض وعدم انهاكها أو تركها بورا أو عدم تطهير المراوى والمصاريف والا يستعملها فى غير الغرض المؤجرة من أجله . وبالرغم من ذلك فقد أقام بها بناء عبارة عن ........ وهو ما ينطوى على اخلال بالتزامه يتمثل فى استغلال الارض استغلالا غير مألوف من شأنه أن يؤدى إلى الاضرار بها ضررا يتمثل فى تبوير هذا الجزء الذى أقيم عليه البناء واضعاف تربته وتغير تكوينها ويعتبر اخلالا من المعلن اليه بالتزاماته الجوهرية وقد أنذره الطالب على يد محضر بتاريخ ..-..-.... .
واذ تنص المادة 35 من المرسوم بقانون رقم 178 لسنه 1952 بشأن الاصلاح الزراعى المعدلة بالقانون رقم 67 لسنة 1975 على أنه لا يجوز للمؤجر أن يطلب اخلاء الاطيان المؤجرة ولو عند انتهاء المدة المتفق عليها فى العقد الا إذا أخل المستأجر بالتزام جوهرى يقضى به القانون أو العقد وفى هذه الحالة يجوز للمؤجر أن يطلب من المحكمة الجزئية المختصة بعد انذار المستأجر فسخ عقد الايجار واخلاء المستأجر من الارض المؤجرة . 
لما كان ذلك وكان الثابت من المحضر الادارى رقم ........ أن المعلن اليه أقام بناء بالارض المؤجرة على نحو ما سلف وكان المقرر قانونا انه متى وقعت المخالفة التى تجيز الفسخ والاخلاء فلا يحول دون ذلك ازاره هذه المخالفة اذا ما لجأ المعلن اليه الى ذلك بعد انذاره توقيا لطلب الفسخ والاخلاء . 
بناء علية 
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل إقامة المعلن اليه واعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ جزئية بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ ليسمع الحكم بفسخ عقد الايجار المؤرخ ..-..-.... والمبرم فيما بين الطالب والمعلن اليه واخلاء الاخير من الارض المؤجرة وتسليمها للطالب مع الزامه المصاريف ومقابل اتعاب المحاماة وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة . 
مع حفظ كافة الحقوق ولاجل العلم ..