- تاريخ الإصابة :       /     /                     

 معامل الذكاء (IQ) .........................................................

- أمراض الصوت :        بحة صوتية (        )

- أمراض الكلام :          عيوب الكلام (        ) حذف (         ) إبدال (            )  تداخل أصوت (        )

                                 انحراف  في تركيب الجمل (        )

- خطأ في نطق الأصوات:  أول الكلمة (        )            آخر الكلمة (        )           وسط الكلمة (        )

- خطأ في نطق الكلمات داخل الجملة  (        )

- خطأ في نطق جمل :   طويلة المقاطع (        )         قصيرة المقاطع (        )

 لجلجة (        )                            بسيطة (        )                  شديدة (        )

                              حذف (        )                              بسيطة (        )                            شديدة (        )

شق في سقف الحنك (        )                                 تشوه في الفلك (        )

 أمراض اللغة : شرود وعدم تركيز (        ) كلام غير واضح ـ مدغم  ـ (        ) حبسة كلامية (        )

 تأخر لغوي  (        )     بسيط (        )     شديد (        )                ضعف إكتساب اللغة ومفرداتها (        )

 عدم القدرة على وصف الشيء ـ قراءة كلمة ـ رغم معرفتها  (        )    كلام طفلي (        )

- إصابات مخارج الحروف :

  شفهية                    أسنا نية شفهية            حنجرية             حلقية                    أنفية            أسنانية

( ب ـ م ـ و )                  ( ف )                    (ء ـ هـ)            (ع ـ ح )                (ن ـ م )        (ث ، ذ ، ظ)

أسنانية لثوية              لهوية             لثوية            لثوية حنكية              وسط الحنك      أقصى الحنك

  (ت ـ د ـ ض )              ( ق )                  (  ر ـ ز )             ( ج ـ ش )                       ( ي )          (خ ـ غ ـ ك ـ و )

  (  ط ـ ل ـ ن )                             ( س ـ ص )