الرقبة هي أكثر أجزاء العمود الفقري حركة فهي تحمل 15% من وزن الجسم ، ولكنها تحظى بحماية أقل من بقية أجزاء العمود الفقري كي تعطينا مدى حركة أكبر.
ولأنها ليست محمية كالفقرات الصدرية المثبتة بالضلوع ، لذا فهي أكثر تعرضآ للألم والإصابة.

السؤال الذي يتردد دائمآ لماذا نعاني من الام الرقبة في الصبح بعد نوم هاديء؟.

إن السبب يرجع في ذلك إلى العادات الخاطئة كالنوم على البطن أو النوم على وسادة لا تحتفظ على الإنحناء الطبيعي للرقبة في وضع جيد، أو النوم على مجموعة من الوسائد العالية.
وتؤدي كل هذه الأخطاء إلى جعل الرقبة في وضع غير متزن فتضطر عضلات الرقبة للعمل أثناء الليل لتثبيت ومنع عدم إتزان فقراتها ..أيضآ أثناء الليل يزيد المحتوى المائي للغضاريف نتيجة إمتصاصها للسوائل من حولها مع ضعف الجاذبية الأرضية في وضع النوم مما قد يؤدي إلى الإحساس ببعض التيبس في الصباح،
ولذا يجب توخي الحذر وعدم أداء مايجهد العمود الفقري بمجرد القيام من النوم.
ومن الضروري أن يكون وضع النوم والوسادة والفراش(المرتبة) قادرآ على الحفاظ على الوضع الصحيح للرقبة والعمود الفقري أثناء النوم.

أسباب الام الرقبة:

عمومآ فإن الام الرقبة تنتج عن الإجهاد المستمر للرقبة والجلوس الخاطيء المستمر لساعات طويلة على المكتب أو الكمبيوتر أو قيادة السيارة.
وقد يكون الم الرقبة ناتجآ عن خشونة الفقرات العنقية وتحدث الخشونة كنتيجة طبيعية مع التقدم في السن ما بعد الخمسين وحمل الأشياء الثقيلة ومع بعض الرياضات مثل ركوب الخيل.

ولكن بماذا يشعر مريض الام الرقبة؟

يشعر بالم الرقبة وتيبس وتصلب بعضلاتها وقد تزيد هذه الأعراض مع العمل الطويل في وضع الجلوس أو الوقوف، وقد يسمع المريض صوت إحتكاك أو طرقعة مع حركة الرقبة ، وقد يشعر أيضآ بالصداع والدوار ، ومع الضغط على جذور الأعصاب بالفقرات العنقية قد يشعر المريض بالتنميل أو الألم أو الضعف في عضلات الذراعين واليدين والأصابع وي الأحوال الشديدة في الساقين.

الرقبة الطبية:-

في بعض الأحوال قد يضطر المريض إلى إستخدام رقبة طبية لبعض الوقت لتعوق حركتها وتدعمها وتقلل من الضغوط على جذور الأعصاب وإثارتها ، ولكن يجب الأخذ في الإعتبار أن الإستخدام الطويل للرقبة الطبية يمكن أن يضعف عضلاتها.

وفي حالات الألم الحادة وتقلص عضلات الرقبة يمكن عمل رقبة طبية في البيت بطريقة يدوية عن طريق لف قطعة من ورق الكرتون بشكل إسطواني حول الرقبة بعد لفها في فوطة ولصق الأطراف بشريط لاصق أو عن طريق لف مجموعة من الجرائد بطول الرقبة ولفها حولها بشكل إسطواني ولصقها بشريط لاصق ، وتيد هذه الطريقة عندما يكون هنالك تقلصآ عارض يسبب الامآ رهيبة مع كل حركة بسيطة للرقبة.

نصائح مهمة لمرضى الام الرقبة:

- تجنب الإستمرار في وضع الجلوس لفترة طويلة خصوصآ الجلوس الذي تكون فيه مضطرآ لتثبيت وضع الرقبة في إتجاه واحد، مثل القراءة أو الكتابة أو مشاهدة التلفزيون ، وإذا كان ضروريآ ذلك ، فإعتدل وإسترح كل 15 دقيقة على الأقل، وقم بعمل بعض التمرينات الخفيفة.

- حافظ على وضع رأسك مستقيمآ أثناء الجلوس ، ويجب أن يكون طول المكتب أو المنضدة التي تعمل عليها مناسبآ بحيث تمنع إنحناء رقبتك عليها ، ويجب أن يكون المكتب قريبآ منك.

- يمكن وضع قاعدة خشبية مائلة صغيرة على المكتب لتساعد على القراءة أو الكتابة بدون إنحناء الرقبة بحيث يكون ما تكتبع أو تقرأه في مستوى النظر.

- الوضع الأمثل للعمل على الكمبيوتر يكون بوضع الشاشة بحيث يكون مركزها في مستوى أنف الشخص الجالس أمامها، وتوضع لوحة المفاتيح (الكيبورد) بحيث تكون الأكتاف في وضع معتدل وغير مرفوعتين لأعلى ، ويكون الكوع مثنيآ بدرجة 90 (أي قائمآ) ، ويكون المعصم مسترخيآ في وضع 30 درجة.

- الوضع الطبيعي للرأس هو أن تكون على إستقامة واحدة مع العمود الفقري بمعنى أنه عند النظر للشخص من الجانب تكون الأذن على خط واحد مع الكتف، وفكلما زاد تحرك الرقبة إلى الأمام من هذا الوضع زادت الضغوط على فقرات وعضلات الرقبة، فكل حركة للرأس للأمام بمقدار (2.5 سم) معناه زيادة الضغوط على قرات الرقبة السفلي بمقدار وزن الراس وهكذا، لذا يجب المحافظة على الرأس في وضع مستقيم دائمآ.

- تحنب وضع سماعة الهاتف أو المحمول(الجوال أو الموبايل) بين الكتف والرأس ، لأن ذلم يؤدي إلى تحميل زائد على فقرات وأنسجة الرقبة.

- تجنب تعريض الرقبة لتيارات الهواء ، وحاول تحنب التغيرات المفاجئة للجو كالإنتقال من جو ساخن إلى التكييف البارد.

- يمكن إستخدام وسادة تحت الذراعين بحيث يستند الذراعان عليها من الإبطين إلى الكوعين أثناء القراءة لضمان وضع الكتاب في مستوى النظر بدون إنحناء الرقبة ولتقليل التحميل الزائد على فقرات وأنسجة الرقبة وعلى الأكتاف ، حيث ستحمل الوسادة عنك وزن الذراعين والكتاب ، ويمكن إستخدام هذه الطريقة أثناء عمل التريكو أو الحياكة.

- إن الجلوس على كرسي طويل مع مكتب قصير يضع الرقبة والظهر في وضع خاطيء.

- تجنب القراءة أو مشاهدة التلفاز وأنت مستلق على السرير ، حيث تكون رقبتك في أغلب الأوضاع في وضع سيء.

- عندما تعاني من نوبة تقلص والم بعضلات الرقبة والأكتاف ، يمكن وضع قربة المياه الساخنة وتحتها فوطة خفيفة على عضلات الرقبة والأكتاف لمدة 20 دقيقة ، أو تعريض عضلات الرقبة والأكتاف لتيار المياه الساخنة من الدش ، ولكن تحنب التعرض للتيارات الهوائية بعد ذلك مباشرة.

- تجنب النوم أثنا ءالجلوس أو أثناء ركوب السيارة أو الباص.

- على مريض الام الرقبة أن يتفادى حمل الأشياء الثقيلة أو دفع أو جذب الأشياء خصوصآ الثقيلة بقوة، وعليه تجنب الأوضاع التي يضطر فيها إلى رفع رأسه لأعلى لفترة طويلة مثل أعمل دهان السقف أو التأمل في السماء.

- تحنب إستخدام النظارات ثنائية البؤرة(أي نظر وقراءة معآ) للقراءة من على شاشة الكمبيوتر.

- أن يكون مقدار الضغوط داخل غضاريف الرقبة أقل أثناء النوم وأثناء الجلوس مع وضع معتدل للرقبة وتزيد مع إنحناء الرقبة وتزيد أكثر من رجوع الرقبة للخلف ومن ثم يجب تجنب هذين الوضعين (الإنحناء والرجوع بالرأس للخلف) قدر الإمكان لتجنب الضغوط ، ومن ثم الألم وتقلص العضلات.

- حاول النوم مع الإحتفاظ برأسك ورقبتك في وضع مستقيم بحيث لا تكون الوسائد عالية جدآ أو منخفضة جدآ سواء كان ذلك وأنت نائم على جانبك أو على ظهرك.

- تجنب إستخدام وسادة صغيرة جدآ أو صلبة أو من النوع الذي ينضغط بسهولة بحيث تصبح عديمة الفائدة، ويجب أن تكون الوسادة غير صلبة بحيث تأخذ شكل رأسك ، ولكن في الوقت نفسه ماتزال تملأ الفراغ ما بين السرير وبين رقبتك وعند النوم على جنبك ، وإذا كانا كتفاك عريضين إستخدم مخدة عالية بحيث تملأ هذا الفراغ ، وإذا كانا كتفاك غير عريضين إستخدم مخدة أصغر فما يحكم حجم الوسادة هو أن تجعل هذه الوسادة العمود الفقري للرقبة مستقيمآ مع باقي العمود الفقري ، ويجب ملاحظة أن المخدة لا توضع تحت كتفيك بل مابين رقبتك وكتفيك.

بدء الاعراض Onset
الاعراض تبدأ بشكل تدريجي ، وغالبا ما يكون عمر بين المريض بين 35و55سنة ونادرا ما نجدها في المرضى تحت سن الثلاثين

المدة Duration
تبدأ الاعراض مع المريض قبل عدة اسابيع او اشهر من السؤال عن المساعدة الطبية.

التكرارFrequency
عند سؤال المريض عن طبيعة الاعراض فان معظم المرضى يشكون من اعراض مستمرة منذ اول مرة ظهرت فيها ، و تزداد في حدتها من اسبوع لآخر .

مكان الاعراضArea of symptoms
غالبا تظهرالاص الاعراض في على امتداد العصب الرقبي الثامن C8والعصب الصدري الأول T1

طبيعة الاعراض Types of symptoms
في الغالب يعاني المريض من الم وخلل في الاحساس بالالم parasthesia وربما يتطور ذلك الى ضعف في عضلات اليد الداخلية ، في بعض الاحيان تظهر اعراض وعائية في الاطراف العلوية ، مثل التعرق الزائد والبرودة والازرقاق cyanosis في الاصابع وتغيرات اغْتِذائِيَّة في الجلد Trophic skin change

أخرىMiscellaneous
لا يستطيع المريض حمل بعض الاشياء في يده وهي متدلية للأسفل بل يحاول ان يحمل ويثني كوعه او يرفع كتفيه الى اعلى



Objective findings

الملاحظات الموضوعية

الملاحظةObservation
في الغالب نلاحظ على قوام المريض التالي :
· كتفان مدورتان rounded shoulder
· مع نتوء الرأس إلى الامام forward - head posture

· كما نلاحظ ضمور في عضلات اليد الداخلية وهذا يحدث في الحالات المزمنة والمتطورة بشكل خاص .

الحركة الايجابية Active movement
جميع حركات الرقبة والكتف واليد في الجانب المتأثر في المدى الطبيعي normal ROMوبدون ألم pain free

الحركا ت السلبية Passive movement
ايضا جميع الحركات في المدى الطبيعي وبدون الم

الحركات المقاومة Resisted movement
في الحالات المزمنة يمكن ان نجد ان هناك ضعف في عضلات التالية من دون الم
1. العضلات بين العظمتين interossouse muscles المسئولة عن حركة التقريب والتبعيد للاصابع .

2. عضلات الضرة hypothener musclesالمسئولة عن حركات التالية للاصبع الخامس الصغيرlittle finger

• حركة التباعد abduction
• ثني flexionالسلامية الدانيةproximal phalangeللاصبع الصغير
• حركة التقابلopposition بين الاصبع الصغير و الابهام

ولكن جميع الحركات للرقبة وللكتف والذراع لها قوة طبيعية

فحص الاحساس sensation test
يقلل الاحساس فوق المناطق التالية :
1. امتداد العصب الزندي ulnar في الساعد
2. ويمتد حتى للاسفل ليشمل المنطقة التي تغطي الاصبع الصغير ومنتصف الاصبع البنصر ring
finger


الجس Palpation
في حالة الضلع الرقبي نستطيع ان نحس بنبض الشريان تحت الترقوة subclavian artery وذلك في الجانب المتأثر خلف الترقوة لان الشريان يقع فوق الضلع الزائد فيصبح تحت الجلد مباشرة فيسهل جسه .
بالاضافة الى اننا نستطيع جس هذ الضلع الزائد

اختبارات خاصة Specific test
في هذه الحالة قد تظهر الاعراض في حالتين :
1. في خفض الكتفين بشكل مستمر مع شد الذراع
او
2. رفع الكتفين
وفي كلتا الحالتين فإن الرجوع الى عكس الحركة يساعد على الغاء الاعراض تماما

العلاج الطبيعي
PHYSICAL THERAPY

قد يتساءل بعضنا هل العلاج الطبيعي مفيد في حالة الضلع الرقبي ومادام هذا الضلع زائدا فلماذا لا نتخلص منه بعملية جراحية مباشرة من دون اي نوع من العلاج التحفظي ؟
في معظم الحالات قد لا يشكل ضغطا مباشرا على الاعصاب والشرايين والاوردة ولكن مع التغيرات التي تحدث في قوام للمريض بسبب الممارسات والوضعيات الخاطئة هي تجعل من هذا الضلع يضغط ما حوله من الاعصاب والشرايين والاوردة
لذا فإن هدف العلاج هو استعادة والمحافظة على القوام للراس والرقبة والكتف واعلى الظهر ، واستبعاد اي عمل جراحي لذلك فبرنامج التأهيل يجب ان يكون مكثفا وخاص بحالة كل مريض.



المرحلة الاولى · هدفها

• تقليل الالم والتحكم باعراض المريض
• مساعدة المريض على استعادة قوامه الصحيح وخلق وعي لدى المريض للانتباه الى اوضاعه الخاطئة وتصحيحها اثناء ممارسة اي نشاط
• استعادة اي حركة مفقودة في العمود الفقري والكتفين ( ان وجد )

· ما هي الوسائل المستخدمة في ذلك ؟
يبدا العلاج بتنبيه المريض الى الاوضاع التي تساهم في زيادة او نقصان الاعراض ، وعلينا ان نفهم المريض كيف ان حركاته قد تتحكم في تهيج بالاعراض او عدمها ، بالطبع لن ننصح المرضى بالتوقف عن نشاطهم او عملهم وانما ننصحهم بتغيير النشاط ليصبح اقل وقتا في الاوضاع التي تزيد الاعراض

القوام والوضعية الخاطئة لا تضغط على الضفيرة العضدية وحسب بل تؤثر على الانسجة الناعمة في المنطقة المجاورة ،وعليه فان تصحيح الوضعية والقوام اثناء اليوم بكامله يجب ان توضع من اولويات الخطة العلاجية


مثال: يحتاج النوم الى متوسط 7-8 ساعات يوميا وهذا الوقت الطويل علينا ان نستثمره بوضعية سليمة اخصائي العلاج الطبيعي سؤال المريض عن وضعية نومه وتصحيحها له

في هؤلاء المرضى نلاحظ على القوام التالي
· نتوء الرأس للامام بالنسبة للجذع forward- head والذي يتصف ب

1. نتوء الرأس الى الامام Protrusion of head
2. تحدب في العمود الصدري kyphosis
3. كتفان مدورتان Rounded shoulder
4. يسبب لنا هذا القوام

فقدان القعس السفلي وفرط في الانحناء الامامي في الفقرات العنقية lower cervical lordosis and hyperextension of the upper cervical spine (انظر الصورة رقم 7) الامر الذي قد يؤدي التقليل من حركة الفقرات العنقية احيانا ، لذا فان تمارين مدى الحركة يجب ان تكون ضمن الخطة العلاجية منذ البداية (انظر الصورة رقم 8)




الصورة رقم 7



الصورة رقم 8


في البداية معظم المرضى لا يستطيعون الرجوع الى القوام الصحيح بسبب تقييد العضلات المشددة وتصحيح القوام ربما يحتاج الى استطالة هذه العضلات مما سيتسبب في ظهور الاعراض .
لذا فإن هؤلاء المرضى يحتاج الى برنامج استطالة محكم لاستعادة الطول الطبيعي للعضلات لسماح بتصحيح القوام .
ومنذ الزيارة الاولى لعيادة العلاج الطبيعي يجب تعليم المريض ممارسة تمارين الاستطالة بنفسه حتى يمارسها في المنزل مراجعتها معه في كل زيارة لمناقشة التعديلات على تطرا على هذه التمارين مع تحسن الحالة ، بالاضافة الى التمارين التي يقوم بها المعالج خلال الجلسة . في البداية يحتاج المريض الى تمارين استطالة خفيفة ( مدة طويلة وقوة استطالة خفيفة ) بحيث نبعد عن المريض شبح عودة الاعراض مرة اخرى ، قد يكون السبب في فشل العلاج الطبيعي هو تمارين الاستطالة الشديدة التي تجرى على المريض من اول جلسة .

يعاني هؤلاء المرضى من شد في العضلات التالية :
· العضلات الاخمعية Scalene (انظر الصورة رقم 9)
· العضلة الصدرية الكبرى pectoralis major (انظر الصورة رقم 10)
· العضلة الصدرية الصغرى Pectoralis minor
· العضلة شبه المنحرفة العليا upper trapezius (انظر الصورة رقم 11)
· العضلة رافعة الكتف levator scapulae (انظر الصورة رقم 12)
· العَضَلَةِ القَصِّيَّةِ التَّرْقُوِيَّةِ الخُشَّائِيَّة sternocleidomastoid muscles. (انظر الصورة رقم 13)
لذا فإن تمارين الاستطالة الايجابية لهذه العضلات لها فائدة قصوى في تحسن الحالة لزيادة المرونة في هذه المناطق ولتمكين المريض من انجاز اوضاع مستمرة مع صعوبة اقل.
التمارين الايجابية ممكن ان تبدا من وضع الاستلقاء مع قطعة صغيرة مستديرة على منطقة الفقرات الصدريو و العتقية للمساعدة للمساعدة في جعل الفقرات في الوضع السلبي الصحيح وفي هذه الاثناء يقوم المريض باستخدام عضلات القوان بوضع استرخاء وبدون الم.



الصورة رقم 9




توضح هذه الصورة تمرين استطالة للعضلة الاخمعية الامامية
من المهم ان تثبت الضلع الاول من القفص الصدري اثناء عمل هذا التمرين ويتم ذلك بواسطة منشفة كما هو مبين في الصورة .
لتحقيق الاستطالة للعضلة في الجهة اليمنى مثلا يقوم المريض بتدوير رأسه الى الجهة اليمنى من دون ان يرفع الضلع الاول .

الصورة رقم 10



تمرين استطالة للعضلة الصدرية الكبرى والعضلة الصدريو الصغرى



الصورة رقم 11



تمرين استطالة للجزء العلوي من العضلة الشبه منحرفة ويتم ذلك عن طريق خفض الكتفين ، ثني الرقبة الى الامام ، ثني جانبي الى الجهة السليمة ودوران باتجاه الجهة المصابة



الصورة رقم 12



تمرين لاستطالة العضلة الرافعة للوح الكتف ولكن يجب تثبيت الفقرة الرابعة لمنع الازاحة الجانبية الى اليمين اثناء اداء التمرين



الصورة رقم13



تمرين الاستطالة للعضلة القَصِّيَّةِ التَّرْقُوِيَّةِ الخُشَّائِيَّة في الجهة اليمنى
انحناء جانبي الى الجهة اليمنى مع دوران للجهة اليسرى

المرحلة الثانية
· هدفها :

1. التحكم بالالم
2. معالجة الانسجة المتأثرة
3. التركيز تصحيح القوام

وهذا يتم عن طريق مايسمى بتحريك الانسجة الرخوة soft tissue mobilizationهذه الطريقة تخفف الالم وتزيد مرونة العضلات وتساعد في استعادة طول العضلات التي اصابه االقصر وتساعد على العودة الى القوام الصحيح .
هذه الطريقة تشمل تحريك mobilization المفاصل الآتية
· المَفْصِلُ الأَخْرَمِيُّ التَّرْقُوِيّ joint acromioclavicular
· المَفْصِلُ القَصِّيُّ التَّرْقُوِي joint sternoclavicular
· المفصل الكَتِفِيَّةُ الصَّدْرِيَّة scapulothoracic joint
· الضلع الاول في القفص الصدري first rib
· الفقرات العنقية cervical spine
بالاضافة الى
· المساج العميق deep massage
· تمارين الاستطالة للعضلات التي ذكرناها في المرحلة الاولى من العلاج ولكن بشدة اكبر

وعلينا في هذه المرحلة التركيز على التمارين الخاصة بتصحيح قوام المريض .
ولتحرير الضغط الواقع على الاعصاب نستخدم طريقة تحريك الاعصاب السطحية .

قد يظهر التقييم محدودية في حركة ال cervical retraction وهنا لا بد استعادة هذه الحركة ولهذا الهدف وحتى نمنع من حدوث اي ظهور للاعراض نمارس التمارين في وضع الاستلقاء على الظهر بوضع وسادة او شئ مدور لمسلندة العمود الفقري العنقي في حالة الانحناء الامامي ويستخدم هذا التمرين لتحريم الفقرات العنقية وكما يساهم في استطالة بعض العضلات التي تتصل في العمود العنقي.
وكلما تحسنت الاعراض نحاول ان نقلل من ارتفاع الوسادة وتقليل الدعم للعمود العنقي حتى نصل الى ممكارسة التمرين من دون وسادة . وبعد هذه المرحلة نتدرج مع المريض لممارسة التمرين من وضعية الجلوس وفي هذه الوضعية نتتدرج مع المريض الى ان يستطيع ممارسة التمرين في هذه الوضعية والرقبة في حالة البسط . اذا لاحظنا زيادة في الاعراض فإننا نعمل زيادة الانحنء الامامي للرقبة بزيادة عدد الوسادات المستخدمة (انظر الصورة رقم 14).

المرحلة الثالثة · هدفها

1. استعادة التوازن العضلي في المنطقة العنقية الصدرية
2. استعادة كفاءة الجهاز التنفسي الدوراني

في هذه المرحلة تخف الاعراض بشكل كبير ، فنبدأ بتمارين التقوية strengthening للعضلات الضعيفة وتمارين التكيف conditioning (لتحسين كفاءة الجهاز التنفسي وجهاز الدوران) ، بالاضافة الى التمارين المرحلة الثانية


عندما نصل مع المريض الى مرحلة نسيطر فيها على الالم ونكون قد استعدنا مدى الحركة في الرقبة والكتفين ، نستطيع البدء باستعادة قوة العضلات في المنطقة العنقية الصدرية مكررا لا نبدأ تمارين التقوية الى بعد ان يصل المريض الى مرحلة الحركة بدون الم ، غالبا المرضى يعانون من ضعف في العضلات التالية :
1. العضلة الشبه منحرفة العلوية والوسطى middle and lower trapezius muscle ويمكن بالتمرين في الصورة رقم 15 :

الصورة رقم 15

حركة الرفع للكتفين والتبعيد shoulder girdle elevation and retraction


2. العضلة المنشارية الامامية serratus anterior muscles
ويمكن تقويتها بالتمرين في الصورة رقم 16 ثم 17 :

الصورة رقم 16







الصورة رقم 17






رفع اليد من خلال حركة التباعد والثني elevation of the arms through abduction and flexion





3. ضعف في العضلات المسئولة عن الانحناء الخلفي للعمود الصدري thoracic extension ويتم تقويتها بواسطة التمرين في الصورة رقم 18

الصورة رقم 18

نصائح لزيادة فرص الحمل لك ولزوجك

لتقوية هذه العضلات وتجنب زيادة الاعراض نبدأ مع المريض بتمارين تقوية مع الجاذبية الارضية هذه التمارين تساهم في توظيف العضلات السفلية المثبتة للكتفين ومنع النشاط المفرط للعضلات الرافعة للكتفين . ونتدرج في زيادة المقاومة مع تحسن حالة المريض . اذا لاحظنا ان تمارين التقوية تزيد الاعراض علينا ان نتوقف عنها .
طبعا في هذه المرحلة نستمر بتمارين الاستطالة
هذه التمارين تمارس من وضعية الاستلقتاء ثم تتطور الى الجلوس ثم الوقوف ، ونركز في هذه التمارين على زيادة قوة التحمل من خلال المقاومة الخفيفة والاعادة العالية ، اي تمرين يساعد في ظهور الاعراض يجب التوقف عنه نهائيا .
التحسن الملاحظ على المريض في قوامه يرافقه تحسن في الاعراض، وعندما نصل الى هذه النقطة ممكن للمريض ان ينتقل الى تمارين الجم Gym exercise (انظر الصورة رقم 19 )لزيادة القوة العضلية للعضلا ت المسئولة عن القوام . وعليه يكو ن البرنامج يحتوي على تمارين التحمل endurance والقوة لتسهيل عودة العضلات الى وضعها الطبيعي .

الصورة رقم 19



ملاحظة :لعلاج ناجح يجب ان نتذكر أن الانتباه الى مكون واحد لايكفي ولن يحل المشكلة ، لذا فإن تصحيح القوام لايجب ان يقتصر على استعادة التوازن العضلي في الرقبة والكتفين بل يجب ان نبحث عن مشاكل معينة تؤثر على القوام قد تكون موجودة في الاطراف السفلية والجذع وبالتالي نعمل على تصحيحها، وعليه في العلاج الطبيعي لا يعتمد في العلاج على علاج المشكلة فقط بل يجب ان ننظر الى الجسم على انه وحدة واحدة تؤثر كل منطقة فيه على عمل الاخرى

هؤلاء المرضى يعانون ايضا من ضعف في حالة الجهاز الدوراني التنفسي بسبب قلة النشاط نتيجة للالم و و وضع القوام الخاطئ فيتسبب ذلك في ازدياد الحالة سوءا بسبب الاستخدام المفرط للعضلات المساعدة في عملية التنفس .

كما ان نتوء الرأس الى الامام والذي يحصل فيه قصر للعضلات الاخمعية والتي تتكيف مع هذا الوضع مع مرور الوقت تعمل على رفع الضلع الاول في الفقص الصدري مما يؤدي الى زيادة الضغط على الضفيرة العضدية والشرايين والاوردة
وفي هذه الحالة فإن تمارين التنفس وبخاصة تمارين التنفس الحجابية Diaphragmatic والتمارين الضلعية costal breathing exercises تساعد في تحسين التنفس وبالتالي التقليل من استخدام العضلات المساعدة في التنفس .

تحسين قوام المريض لن يؤثر فقط على التقليل من الاعراض بل ايضا يساهم في زيادة توسع الرئتين وبالتالي التقليل من استخدام العضلات المساعدة في التنفس .
وافضل هذه التمارين هو المشي مع تعليم المريض طريقة المشي السليم والطريق ةالتنفس السليمة .

البرنامج المنزلي
HOME PROGRAM

ولاننسى البرنامج المنزلي الذي يجب ان
· يتناسب مع كل مرحلة من مراحل العلاج
· يحتوي على نصائح وارشادات لتصحيح القوام

العمليات الجراحية
THE OPERATION



ازالة الضغط بواسطة العلاج الجراحي يتم بطريقتين :

• استئصال جزئي للضلع الاول من فوق الترقوة Supraclavicular First Rib Resection
• استئصال جزئي للضلع الاول عبر الابط Transaxillary Approach for First Rib Resection

استئصال جزئي للضلع الاول من فوق الترقوة Supraclavicular First Rib Resection


تتم هذه الطريقة من خلال جرح من المنطقة فوق الترقوة بهدف استئصال جزئي للضلع الاول وتحرير العضلة الاخمعية وبهذه الطريقة يستطيع الجراح رؤية الضفير ةالعضدية بشكل واضح وازالة الضلع الرقبي من خلال جرح من المنطقة فوق الترقوة




اثناء العملية يكون المريض في حالة استلقاء على ظهره بحيث تكون رقبته في وضع الانحناء الخلفي ويوضع وسادة تحت الرقبة لسندها (انظر الصورة رقم 20 )


الصورة رقم 20


مكان الجرح يكون موازي ويبعد حمالي 2 سم عن الترقوة في التجويف فوق الترقوة

يقوم الجراح بجرح العَضَلَةُ الجِلْدِيَّةُ للعُنُقplatysma و العَضَلَةُ الكَتِفِيَّةُ اللَّامِيَّة omohyoid فتتراجع هذه العضلات للجانب للوصول الى الاعضاء الداخلية .

يحاول الجراح اثناء العملية التعامل مع الاعصاب التي تصادفه في الطريق الى العضلة الاخمعية بابعادها برفق وخاصة العصب الحجابي phernic nerveالذي يغذي الحجاب الحاجز وكذلك الحال بالنسبة للعضلات
عندما نصل الى العضلات الاخمعية فإن الجراح يستطيع جس الضفيرة العضدية الواقعة بين الجزء الخلفي والاوسط من هذه العضلة ( انظر الصورة رقم 21) .


الصورة ثم يقوم الجراح بقطع الضلع الاول بهذه الطريقة :
العصب الحجابي يبعد الى الجهة الانسية ، ثم يقوم بجرح العضلة الاخمعية 1 سم فوق مكان اتصالها مع الضلع الاول ، الوريد تحت الترقوة يحرك قليلا
يحدث الجراح جرحا في العضلة الاخمعية الوسطى بحذر لتجنب حدوث اي اذى للعصب الصدري الطويل long thoracic nerve . ثم يقوم بقطع العضلات بين الضلوع intercostal Muscle .

يقوم الجراح بقص الضلع من الجهة الخلفية بشكل كامل ، اما الجزء الامامي المتبقي فإبقاؤه لايؤثر على الاوردة والشرايين والاعصاب ولايشكل عليها ضغطا . الجذع العلوي والاوسط والسفلي من جذع الضفيرة العضدية يستطيع الجراح ابعادها كوحدة واحدة الى اعلى واسفل وعند استئصال الضلع الاول تعود الى مكانها الطبيعي ، وعلى الجراح ان ياخذ حذره اثناء ابعاده لجذر العصب العنقي الثامن C8والعصب الصدري الاول T1 الضفيرة العضدية لانها تمر فوق وتحت الضلع الرقيب بالترتيب .

عندما يصبح الضلع الأول مكشوفا يقوم باستصال جزء منه من الوسط ثم من الخلف وعلى الجراح ان بنتبه الى ازاله الجزء الخلفي بالكامل حتى لانه ربما بعد يتكون نسيج عظمي من جديد ويعود للضغط على الاعصاب بعد ازالة الضلع الاول

وبهذا يصبح الضلع الرقبي مكشوفا حيث يقع مباشرة خلف الضلع الصدري الاول ، ويقوم الجراح باستئصاله كاملا .



استئصال جزئي للضلع الاول عبر الابط Transaxillary Approach for First Rib Resectionهذه العلمية خي الاكثر شيوعا ، وقد ظهرت هذه الطريقة على يد الدكتور رووس في عام 1966 ، ومعظم الجراحون يفضلون هذه الطريقة
في هذه العملية فإن المريض ينام مستلقيا على جنبه السليم والذراع المتأثرة تربط بوزن مقداره 2.5كغ بحيث تكون الذراع بعيدة abducted عن الصدر بزاوية مقدارها 90 درجة (انظر الصورة رقم 22) ، لتجنب اي اذى للرئة يقوم الجراحبافراغ العملية من الهواء ، يستخدم منظار صغير مع ضوء لتكبير الصورة .

الصورة رقم 22

يقوم الجراح بعمل جرح عرضي بين العضلة الصدرية الكبرى pectoralis major muscle من الامام و العَضَلَةُ الظَّهْرِيَّةُ العَرِيْضَة latissimus dorsi من الخلف ويستمر لاسفل جدار الصدر عندمت يصلالى جدار الصدر يستمر في القطع حتى يصل الى الضلع الاول .

يقوم الجراح بتحرير العضلة الاخمعية تمسك في الضلع الصدري الاول ثم قطع الضلع الاول من الوسط ، يجب الانتباه الى العصب الصدري الطويل
يجب ازالة الضلع الاول كاملا
يجب ازالة periosteum بشكل كامل حتى لا ايعاود النسيج العظمي النمو ممايؤدي الى الضغط مرة اخرى على الاعصاب ةالاوردة
من ارتباطه مع الصدر بواسطة المفصل الغضروفي الصدريcostocartilage ومن ارتباطه مع العمود الفقري بواسطة المفصل بين النتوء المستعرض للفقرة والضلع، السبب الجوهري وراء هذه الطريقة هو توسيع المثلث الأخمعي والفراغ بين الضلع الاول والترقوة (انظر الصورة رقم 23)


الصورة رقم 23



وبهذا تصبح الطريق مكشوفا امام الضلع رقيبي لا ستئصاله
قبل انتهاء العملية يقوم الجراح باعادة نفخ الرئة.