ملك الآنسة / ............ المقيمة ............. محافظة ............

وبياناتها كالتالى :

عدد     البيان   الثمن

.         .         .

.         .         .

.         .         .

.         .         .

.         .         .

.         .         .

.         .         .

.         .         .

الإجمالى .     .

استلمت أنا / .......... المقيم .............. محافظة .........

وأحمل بطاقة رقم ......... من الآنسة /................ والمقيمة ............ محافظة ......... المنقولات المبينه عاليه بالجدول وصفاً وقيمة ،وذلك على سبيل الأمانة ،وأتعهد بالمحافظة عليها ولا يحق لى التصرف فيها ، وألتزم بردها عينا أو دفع ثمنها نقداً متى طلب منى ذلك فوراً -.واذا لم أقم بردها أو دفع ثمنها نقداً ، أكون مبدداً وخائناً للأمانة وأتحمل المسئولية المترتبة على ذلك.

وهذا اقرار منى بقيد لاستلام.

المقر بما فيه

الشاهد الأول                                    الشاهد الثانى