يتكون الجهاز البولي من كليتين، كل كلية تتكون من حوالي مليون كبيبة كلوية (نيفرون) (Nephron)، وتتصل بحالبين يصل كيس يجتمع فيه البول وهو المثانة تنتهي بفتحة المبولة لخروج البول وقت الحاجة.
وظائف الكلى:
§ تقوم الكلى باستخلاص النفايات والماء الزائد من الجسم (تأتي هذه النفايات من الطعام ومن العضلات).
§ تقوم الكلية بقياس نسبة الأملاح كالصوديوم والبوتاسيوم والفسفور في الدم، وتحافظ على مستواهم الطبيعي عن طريق الامتصاص والإخراج.
§ إفراز هرمون الاريثروبويتين الذي يساعد على تكوين كريات الدم الحمراء.
§ إفراز مواد للتحكم في ضغط الدم.
§ تنشيط فيتامين (د) المطلوب لتكوين العظام.
قياس كفاءة الكلى:
§ يمكن قياس كفاءة الكلى عن طريق تحليل استخلاص الكرياتينين والنسبة الطبيعية هي:
(90-120) سم2/ دقيقة.
الفشل الكلوي:
أنواع الفشل الكلوي:
§ فشل كلوي حاد قد يمكن الشفاء التام منه.
§ فشل كلوي مزمن يحتاج لعلاج طبي وغذائي.
§ فشل كلوي نهائي يحتاج لعلاج طبي وغذائي وتعويضي.
أسباب الفشل الكلوي:
§ التهاب الكبب الكلوية الحادة والتي تعقب التهابات الحلق.
§ التهابات ميكروبية بالكلى.
§ البلهارسيا.
§ مرض السكري.
§ مرض ارتفاع ضغط الدم.
§ أمراض وراثية مثل تكيس الكليتين.
§ سوء استخدام الأدوية وخاصة المسكنات.
§ بعض أمراض الجهاز المناعي كمرض الذئبة الحمراء.
§ أمراض أخرى.
أعراض الفشل الكلوي:
§ صداع و إرهاق واضطراب النوم.
§ شحوب اللون بسبب فقر الدم.
§ فقدان الشهية.
§ غثيان وقيء.
§ حكة مستمرة.
أعـراض متأخرة مثل:
§ هبوط القلب.
§ غيبوبة وتشنجات.
الوقـاية:
§ علاج مرض السكر.
§ علاج التهابات الكلى.
§ علاج البلهارسيا.
§ علاج ارتفاع ضغط الدم.
§ تجنب سوء استخدام الأدوية.
طـرق العلاج:
§ يمكن علاج مريض الفشل الكلوي النهائي بواسطة جلسات الكلى الصناعية أو الغسيل البريتوني, ويمكن التنقل بين طريقة وأخرى طبقاً لحالة المريض.
§ اتباع نظام غذائي
§ زراعة كلى من متبرع أو من المتوفين
أولاً: يتم معرفة نوع المرض والحالة التي وصل إليها المريض عن طريق:
§ ملف المريض.
§ الطبيب.
§ التمريض.
§ الاطلاع على التحاليل التي تم إجراؤها للمريض.
ومن أهم التحاليل التي يجب أن نطلع عليها وظائف الكلى, فالتحاليل توضح لنا وضع المريض الحالي، ومنه نستطيع وضع برنامج غذائي ملائم، مع الأخذ بعين الاعتبار الضغط والحرارة ووجود أي أمراض أخرى.
ثانياً: متطلبات المريض.
يجب تجهيز بطاقة لكل مريض بها اسمه وتاريخ الدخول، القسم، رقم الغرفة، الطول، الوزن، العمر، الحالة الاجتماعية، الدرجة العلمية، حالة الأسنان، التشخيص والأمراض المصاحبة ونوع الغذاء المتبع مع الإهتمام بوضع التاريخ لمعرفة متى بدأ في اتباع هذا النظام الغذائي, ولسهولة حساب وتغيير هذا النظام إذا لزم الأمر من خلال متابعة أخصائي التغذية لحالة المريض.
يجب تسجيل الوزن والطول مع متابعة وزن المريض، وأخذ البيانات بخصوص وزنه المعتاد.
التأكد من مدى دراية المريض بحالته المرضية مع التأكد من عدم وجود أمراض أخرى.
التأكد من عادات المريض الغذائية وإذا كان قد اتبع نظاماً غذائياً خاصاً وتحت إشراف من؟
التأكد من عدم اتباع المريض لأي معتقدات غذائية خاطئة.
التأكد إذا كان المريض يعاني من أي نوع من حساسية الطعام.
يجب مراعاة الحالة النفسية للمريض.
يجب على أخصائي التغذية أن يكون صبوراً يستمع للمريض ويتناقش معه حول نوعية الغذاء وأهميته لأنه خلال فترة تواجد المريض في المستشفى، يكون الغذاء هو المخرج الوحيد له كي يبدي رأيه، فهو يطيع أوامر الطبيب طاعة عمياء من خلال أخذ الدواء وعمل التحاليل.
ثالثاً: نـوع الغـذاء المطلوب للمريض.
§ تحسب الإحتياجات غذائية حسب: العمر، الطول، الوزن والنشاط الجسدي.
§ يتم تحديد الخطة الغذائية الخاصة بالمريض (تحديد الكميات الغذائية وترجمتها إلى وجبات).
§ يتم حساب الكميات الغذائية المناسبة ويجب متابعة المريض (هل تناول الطعام الموصوف له
أم لا، مع معرفة السبب والتوصل لحل مناسب).
رابعاً: المتابعة
§ يتم تحديد الخطة الغذائية الخاصة بالمريض، مع إعطائه بعض الإرشادات المنزلية.
§ ينتظر الأخصائي بعض الوقت حتى يقرأ المريض الإرشادات للتأكد من عدم وجود أي استفسار عن النظام الغذائي لمرضى الفشل الكلوي.
النظام الغذائي
إن لكل مريض احتياجات غذائية مختلفة عن المريض الآخر وإن اشتركوا في نفس المرض ومن الخطأ توحيد الوجبات لجميع المرضى.
يحتاج مريض الكلى إلى غذاء صحي متوازن يحتوي على العناصر الغذائية المختلفة من بروتين وكربوهيدرات ودهون وفيتامينات ومعادن، ويجب التقليل من المواد المحتوية على النيتروجين كاللحوم والأسماك والبيض، والتقليل من ملح الطعام لأنه يؤدي إلى احتجاز السوائل في الجسم. وتناول الماء بكمية معتدلة، ويتوفر البوتاسيوم في الخضروات والفواكه لذلك يجب تناولها بكمية معتدلة وكذلك ضبط الكالسيوم في الجسم لأن نقصه يؤدي إلى هشاشة العظام، وتنظيم الحديد وذلك بأخذ حبوب الحديد حتى لا يصاب بفقر الدم وكذلك تنظيم الفسفور في الدم.
متى يبدأ النظام الغذائي:
§ عندما يبدأ استخلاص الكرياتينين في الانخفاض إلى معدل أقل من (60-70 مل/ دقيقة).
§ أو إذا ارتفع الكرياتينين في الدم ولو لدرجة بسيطة.
نقـاط هامة:
§ الإقلال من تناول البروتين قد يبطئ من تدهور وظيفة الكلى.
§ كثرة الدهون (الكوليسترول والدهون الثلاثية) تؤدي إلى تدهور وظيفة الكلى.
§ بعض مرضى القصور الكلوي يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذي يتأثر بكمية الملح المضافة إلى الطعام.
§ الكلى المريضة لا تتعامل بكفاءة مع كثير من العناصر مثل البوتاسيوم والفوسفور.
أولاً: البروتين
§ يتكون من أحماض أمينية ملتصقة ببعضها عن طريق مركب الأمين ومركب الحمض، عندما ينكسر البروتين يبدأ بخلع المركب الأميني ليتحول إلى حمض كيتوني، أما مصير المركب الأميني فيتحول إلى النشادر السامة التي يحولها الكبد إلى بولينا. قد ترتفع البولينا كمؤشر لازدياد تناول البروتين مما يؤدي إلى تدهور في حالة الكلى.
ماذا يحدث إذا ارتفعت نسبة البولينا؟
§ توليد عنصر النشادر السام على الكلى.
§ غثيان وفقدان الإحساس بطعم الأكل، مما يؤدي إلى نقص الشهية ونقص في تناول السعرات الحرارية التي تؤدي بدورها إلى تكسير البروتين والدائرة المغلقة.
§ تقل نسبة البولينا إذا كانت هناك سعرات حرارية كافية في الطعام.
ماذا لو تناول المريض البروتين بكمية أقل من المطلوب؟
§ يؤدي إلى نقص البروتينات بالدم ويضطر الجسم إلى تكسير البروتين الموجود بالعضلات للحصول عليها.
كيف يتولـد الكرياتينين؟
§ الكرياتينين مادة موجودة بالعضلات تنتج بنسبة ثابتة لحجم العضلات الموجودة بالجسم.
§ الكرياتينين يزيد مع زيادة حجم العضلات ويقل مع قلة حجمها.
§ تذكر أن أسهل بروتين يمكن للجسم تكسيره هو البروتين الموجود بالعضلات.
§ إذا قل استخلاص الكرياتينين عن (20) يمكن تقليل البروتين في الطعام إلى (0.3) غم لكل كغم ، ويكمل المريض ببروتينات صناعية مكملة (أحماض امينية أساسية أو أحماض كيتونية).
وتمتاز الأحماض الكيتونية باتحادها مع النشادر لعمل أحماض أمينية وتقليل النشادر والبولينا.
إذن التحدي هو أن تعطي الجسم ما يحتاجه من البروتين بالضبط دون أي زيادة حتى لا تتولد البولينا أو أي نقص حتى لا يكسر الجسم بروتينات العضلات. (0.6 غرام بروتين لكل كغم من وزن المريض).
مكونات البروتين:
§ يتكون من أحماض أمينية أساسية وغير أساسية. الأحماض الأمينية الأساسية هي التي لا يستطيع الجسم تكوينها ولابد الحصول عليها من الطعام.
§ بروتين عالي القيمة الغذائية:هو البروتين الذي يحتوي على نسبة عالية من أحماض أمينية أساسية. تاليا بعض الأطعمة التي تحتوي على بروتين عالي القيمة الغذائية :
§ بياض البيض (100٪).
§ اللحوم والطيور والأسماك والألبان ومنتجاتها (80٪).
§ البقوليات وبعض الخضروات (65٪).
§ الخبز والحبوب (50٪)
مثال ما يحتاجه الجسم من البروتين عند مريض االقصور كلوي:
§ وزن المريض حوالي (70) كغم
§ يحتاج إلى (70×0.6= 42) غم بروتين يومياً تقسم إلى:
- (50٪) بروتين عالي القيمة الغذائية و (50٪) بروتين منخفض القيمة الغذائية.
إذن يحتاج إلى (21غم) من اللحوم والجبن (عالي القيمة):
- (11غم) بروتين لحم (20٪بروتين) = (55 غم) لحوم.
- 10 غم بروتين جبن (25٪ بروتين) = (40 غم) جبن.
ويحتاج الى (21 غم) بروتين من البقوليات والنباتات (منخفض القيمة).
- البقوليات (15٪ بروتين)= (140غم) بقول
ثانياً: السعرات الحرارية:
§ مثل الاحتياجات الطبيعية (35 سعر لكل كغم من الوزن).
§ يجب تشجيع السكريات لأن قلة السعرات في الطعام تشجع الجسم على تكسير البروتين للحصول على الطاقة وبالتالي ارتفاع البولينا.
§ إن الإفراط في السكريات يحولها إلى دهون ثلاثية.
§ يجب الاحتياط في السكريات إذا كان الشخص مريضاً أيضاً بمرض السكر.
ثالثاً: اضطرابات الدهون في الدم في مرضى الكلى:
تعتبر اضطرابات نسبة الدهون في الدم واحد من أهم العواقب المصاحبة للحالات المرضية للكلى، حيث إن تلك الاضطرابات من الممكن أن تؤدي على المدى الطويل إلى بعض المضاعفات الصحية الخطيرة بالنسبة لهؤلاء المرضى، وعلى سبيل المثال لا الحصر، علاقة تلك الاضطرابات الدهنية بتصلب الشرايين وما يصاحبه من خطورة على بعض الأعضاء الحيوية في الجسم مثل وظائف القلب والأوعية الدموية.
اضطرابات نسبة الدهـون في حالات الفشل الكلوي المزمن:
§ يعتبر الاختلال في التمثيل الغذائي للدهنيات من الاضطرابات المعروفة والمصاحبة لمرض الفشل الكلوي المزمن، حيث تزيد نسبة الدهنيات الثلاثية وتقل نسبة الدهنيات عالية الكثافة مع ثبات النسبة الكلية للكلوليسترول في الدم بدون تغيير مؤثر.
§ ومن المعروف بصفة عامة أن تغيرات الدهون المصاحبة لمرضى الفشل الكلوي المزمن لا تتأثر بعملية الإستصفاء الدموي.
1. استخدام محلول الاسيتات في عملية الإستصفاء: الآسيتات من الممكن تحويلها إلى أحماض دهنية وكوليسترول في الكبد إلا أن بعض الأبحاث قد أثبتت أن نسبة الآسيتات التي تتحول إلى دهون بالكبد لا تتعدى نسبة (5٪).
2. الجلوكوز الموجود في محاليل الغسيل: تركيز الجلوكوز في هذه المحاليل هو تركيز فسيولوجي، وعليه فإن افتراض مسؤولية الجلوكوز المستخدم في حدوث الاضطرابات الدهنية يعتبر من الأمور المستبعدة علمياً في الوقت الحالي.
3. استخدام الهيبارين على المدى الطويل في مرضى الفشل الكلوي المزمن أثناء عملية الإستصفاء الكلوي الدموي يقوم بدور مؤثر في اضطرابات الدهون على الرغم من قدرة الهيبارين على تنشيط إنزيم الليبوبروتين ليباز حيث إن هذا التنشيط عملية مؤقتة فقط، وعليه فقد اقترح استخدام نوع الهيبارين قليل الوزن الجزئي نظراً لقلة تأثيره على نسبة الدهون عن الهيبارين العادي.
4. نوع المواد المستخدمة في صناعة فلاتر الإستصفاء الكلوي الدموي، حيث وجد أن استخدام الفلاتر عالية الكفاءة يكون مصحوباً بتحسن في نسبة الدهون.
كيفية علاج الاضطرابات الدهنية المصاحبة للفشل الكلوي المزمن:
1. تقليل كمية الأطعمة الغنية بالدهون المشبعة وأصناف الطعام عالية الكوليسترول.
2. استخدام الأحماض الدهنية متعددة عدم التشبع.
3. استخدام الكارنيتين في حالة انخفاض نسبتة في مرضى الفشل الكلوي المزمن حيث إن انخفاض نسبة الكارنيتين قد يؤدي إلى اضطرابات في نسبة الدهون.
4. استخدام بعض العقاقير مثل الستاتين.
رابعاً: الأملاح المعدنية:
1. البوتاسيوم:
معدل الاستهلاك اليومي بالنسبة للأشخاص الأصحاء حوالي (2-6) غم يومياً. قد يعاني مرضى الفشل الكلوي، والمرضى المعاشين بالعلاج التحفظي من نقص نسبة البوتاسيوم بالدم خاصة إذا كان معدل البروتينات قليلاً، ولكن بصفة عامة فإن الأخطر والأكثر شيوعاً هو مشكلة زيادة نسبة البوتاسيوم في الدم لهؤلاء المرضى، يمكن أن نقسم المرضى إلى ثلاث أقسام، وذلك بالنسبة للتعامل مع البوتاسيوم:
أ. مرضى الفشل الكلوي المعاشين تحت العلاج التحفظي أو الغسيل الدموي، ويوجد لديهم جزء متبق من الكلى يؤدي الوظائف مثل إفراز كمية من البول بمعدل شبه طبيعي، هؤلاء المرضى عادة لا يحتاجون إلاّ إلى حظر جزئي لتناول الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم، ويصل المعدل المسموح به إلى (3-5) غم يومياً.
ب. مرضى الفشل الكلوي الذين لا يفرزون البول وعلى الغسيل الدموي وهؤلاء يحتاجون الأقصى المسموح بتناوله (2-3)غم يومياً.
ج. مرضى الفشل الكلوي المعاشين على الغسيل البريتوني لا يعانون عادة من زيادة نسبة البوتاسيوم بالدم وبالتالي لا يحتاجون إلى حظر البوتاسيوم في الطعام.
نسبة البوتاسيوم في الدم:
- النسبة الطبيعية (3.5- 5) مل مكافئ
- ارتفاع متوسط (5- 6) مل مكافئ
- ارتفاع خطير (أكثر من 6) مل مكافئ
أهم الأطعمـة التي تحتوي على البوتاسيوم:
§ الأطعمة التي تحتوي على البروتينات مثل اللحوم (40 غم) من البروتين الحيواني تحتوي على (50) مل مكافئ من البوتاسيوم.
§ الأطعمة المطبوخة أوالمشوية أوالمقلية تحتوي على نسبة أقل من البوتاسيوم.
§ اللبن والبقوليات أقل من الجبن والكريمة.
§ الفواكه الطازجة أقل من المجففة أوالمركزة.
§ السلق والتخلص من المياه يقلل من البوتاسيوم بالخضروات مع أن هذا يقلل كمية الفيتامينات بالطعام.
§ النقع لمدة ساعة أو ساعتين في ما بعد تقشير الخضروات وتقطيعها إلى قطع صغيرة يؤدي إلى التخلص من نسبة كبيرة من البوتاسيوم.
§ القهوة المركزة أو القوية تحتوي على نسبة بوتاسيوم أكثر من القهوة الخفيفة أو سريعة التحضير.
§ الحلوى التي يتم عملها من السكر أحسن من الحلوى التي يستخدم فيها الشكولاته أو المكسرات.
أغذية قليلة البوتاسيوم (مسموح بفنجان واحد يومياً):
التفاح، التوت، الكرز، العنب، الكمثري، الأناناس، الفراولة، البطيخ، الفاصوليا الخضراء، الفول الأخضر، البنجر، الأرز، الكرنب، الشعيرية، الجزر، الخبز، القرنبيط، الكيك، الذرة، الكورن فليكس، الخيار، الخس، البامية، البصل، البسلة.
أغذية مرتفعة البوتاسيوم (ينصح بالابتعاد عنها):
المشمش، البلح، المانجو، الخوخ، البرتقال، الزبيب، الموز، الكانتالوب، الفواكه المجففة، الخرشوف، العدس، فطر، البطاطس، الطماطم، الفاصوليا والبازيلا المجففة، الردة، القهوة (فنجان يومياُ) الشيكولاتة، أيس كريم، العسل الأسود، جوز الهند، اللبن (أكثر من كوب يومياً) المكسرات، بدائل ملح الطعام، الشاي (أكثر من 2 كوب يومياً).
2. الصـوديـوم:
تختلف كمية الصوديوم التي يحتاجها المريض على حساب مرحله الفشل الكلوي، ونوع العلاج الذي يخضع له المريض.
1. في مرحلة العلاج التحفظي: قد تفقد الكلى القدرة على تنظيم الصوديوم إما بالفقد أو الاختزان داخل الجسم، وفي حالة وجود فقد للصوديوم في البول، تكون الكمية المسموح بها شبه طبيعية في حدود (4-8) غم يومياً من الملح، مع العلم بأن ملغم واحد من ملح الطعام يحتوي على (41٪) من الوزن صوديوم، والهدف يكون هنا في تحقيق التوازن بين الكميات المتناولة والكمية التي يتم فقدها، ويجب أن نلاحظ الآتي:
§ يجب تحديد الصوديوم في بول (24) ساعة حتى نعرف كمية الفاقد بدقة.
§ وزن المريض حيث يوجد زيادة الوزن واختزان السوائل اختزان للصوديوم، ومع قلة الوزن يوجد فقد للصوديوم.
§ وجود ارتفاع في ضغط الدم وتورم بالقدمين وهبوط في وظائف القلب يشير إلى أن هناك اختزاناً لكمية ومتزايدة من الصوديوم داخل الجسم، ولذا يجب ضبط كمية السوائل بحيث لا يكون هناك أي تورم للقدمين دون حدوث جفاف.
§ بعض الأسباب التي تؤدي إلى الفشل الكلوي تختلف معها كمية الصوديوم التي يحتاجها المريض، مثل التهاب الكلى المزمن إذ يحتاج المريض إلى كميات أكبر من الصوديوم، على عكس الالتهاب المناعي إذ يحتاج المريض إلى تقليل نسبة الصوديوم في الطعام.
§ لا بد أن نراعي أن هناك فقداً للصوديوم بطرق أخرى مثل العرق لذا فإن المرضى الذين يعيشون في أجواء
ساحة النقاش