انه فى يوم ........ الموافق..-..-....الساعة ........ 
بناء على طلب السيد/ ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ و محله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
أنا ........ محضر محكمة ........ قد أنتقلت الى محل اقامة : 
السيد/ ........و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........مخاطبا ........
و أعلنته بالآتى
يمتلك الطالب قطعة أرض فضاء مساحتها ........ مترا مربعا كائنة ........ يحدها من الناحية البحرية ........ و القبلية ........ و الشرقية ........ و الغربية ........ و ذلك بموجب ........ و قد حازها من تاريخ تملكه لها حيازة مستوفية لكافة شرائطها القانونية من هدوء و ظهور و استمرار مستندة الى سند ملكيته مما يتحقق بشأنها توافر نية التملك .
و بتاريخ ..-..-.... قام المعلن اليه بالتعرض له فى حيازتها باقامة بناء بها عبارة عن ........ و أحاطها بسور فتقدم الطالب بشكوى للشرطة قيدت برقم ........ لسنه ........ و تضمنت تحقيقاتها ........ وقد آثر الطالب رفع دعواه الماثلة لمنع تعرض المعلن اليه له فى حيازته للارض سالفة البيان مع الزامه بالزالة المنشآت التى أقامها بها على نفقته و تسليم الارض خالية مما يشغلها علال الاجل الذى تحدده له المحكمة والا كان للطالب القيام بذلك على نفقة المعلن اليه وفقا لما هو مقرر قانونا من امتداد اختصاص قاضى الحيازة عند القضاء بمنع التعرض الى القضاء بالازالة و التسليم دون أن يرمى حكمة هذا بالجمع بين دعوى الملكية و دعوى اليد, ذلك لأن الازالة هى من قبيل اعادة الحالة الى ما كانت عليه قبل حصول التعرض و ذلك بازلة الافعال المادية التى أجراها المتعرض كتسوير الارض و اقامة منشآت مما يعتبر وجودها فى ذاته تعرضا لحيازة واضع اليد مما تتسع و لاية قاضى الحيازة لمنعه متى قامت لدية أسبابه و كذلك التسليم اذ يعتبر من مستلزمات منع التعرض و اعادة يد الحائز اليه .
لما كان ذلك, و كان نص المادة 961 من القانون المدنى قد جرى على أن مما مفاده أنه يشترط لرفع هذه الدعوى توافر الحيازة القانونية للمدعى بعنصريها المادى والمعنوى بمعنى أن تكون الحيازة أصلية أى بنية التملك و أن تكون الحيازة قد استمرت له لمدة سنة كاملة على الاقل ظاهرة هادئة غير غامضة و أن يكون العقار مما يجوز تملكه بمضى المدة بمعنى الا يكون العقار مملوكا للدولة أو لمن عددتهم المادة 970 من القانون المدنى و أن يقع تعرض للحائز بعمل مادى أو قانونى يتضمن ادعاء ينطوى على منازعة للحائز فى حيازته, و أن ترفع الدعوى خلال سنه من وقت على الحائز بالتعرض ان لم يكن قد بدأ فى مواجهته وأخيرا ألا يكون ثمة عقد بين الحائز و المتعرض و متى توافرت هذه الشروط حكم للمدعى بمنع التعرض له فى حيازته و باعادة الشىء الى أصله .
و اذ يبين من مستندات الطالب المودعة حافظته توافر كافة الشروط المشار اليها و من ثم تكون الدعوى قد استقامت قانونا اذ ترمى الى حماية الحيازة وأن التعرض الذى يصلح أساسا فى التعرض أن يكون قد الحق ضررا بالحائز .
بناء عليه 
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخه الى محل اقامة المعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا و كلفته بالحضور أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ و ذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم بمنع تعرضه للطالب فى حيازته للعقار المبين حدودا ومعالما بصدر هذه الصحيفة والزامه باعادة الشىء الى أصله بازلة المنشآت التى أقامها عليها على نفقته خلال شهر واحد من تاريخ الحكم و الا كان لطالب القيام بذلك على نفقته و التسليم , مع الزامه المصاريف و مقابل أتعاب المحاماه و شمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .
مع حفظ كافة الحقوق و لأجل العلم ..