أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء عليه طلب السيدة/ ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحلها المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت إلى محل اقامة : 
السيد / ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........ 
واعلنته بالآتى 
كانت الطالبة زوجة للمعلن اليه بموجب عقد الزواج الصحيح الموثق بتاريخ ..-..-.... ودخل بها وعاشرها معاشرة الازواج , ثم طلقها بتاريخ ..-..-.... بموجب اشهاد طلاق برقم ........ صفحة ........ بدون رضاها ولا سبب من قبلها . 
وإذ تنص المادة 16 من المرسوم بقانون رقم 25 لسنة 1929 المعدل بالقانون رقم 100 لسنة 1985 ببعض أحكام الاحوال الشخصية على أن " تقدر نفقة الزوجية بحسب حال الزوج وقت استحقاقها يسرا أو عسرا ........ وعلى القاضى فى حالة قيام سبب استحقاق النفقة وتوافر شروطة أن يفرض للزوجة فى مدى اسبوعين على الاكثر من تاريخ رفع الدعوى, نفقة مؤقتة" بحاجتها الضرورية " بحكم غير مسبب واجب النفاذ " كما تنص المادة 18 مكررا من ذات القانون على أن " الزوجة المدخول بها فى زواج صحيح إذا طلقها زوجها بدون رضاها ولابسبب من قبلها تستحق فوق نفقة عدتها, متعة تقدر بنفقة سنتين على الاقل وبمراعاة حال المطلق يسرا أو عسرا وظروف الطلاق ومدة الزوجية " مما مفاده أن النفقة تقدر بحسب الزوج يسرا أو عسرا, ولقوله تعالى " لينفق ذو سعة من سعته ومن قدر عليه رزقة فلينفق مما أتاه الله لا يكلف الله نفسا إلا ما أتاها " ويلزم الزوج بأداء النفقة الى زوجته من تاريخ الطلاق لمدة لا تزيد على سنة, وقد ثبتت الزوجية من مواثيق المودعة حافظة مستندات الطالبة, ويدل عمل المعلن اليه على يسارة إذ يبلغ دخله الشهرى ........ جنيها مما يوجب الزامه بنفقه عدة تقدر حسب هذا اليسار, ومقابل متعه يقدر بمثل نفقة العدة لمدة سنتيين, مع القضاء فورا بنفقه مؤقته للطالبة بحكم واجب النفاذ لحين الحكم بما تقدم . 
وتركن الطالبة فى اثبات دعواها الى كافة طرق الاثبات المقررة قانونا ومن بينها البينة والقرائن . 
بناء عليه 
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل اقامة المعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ " الجزئية " بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة فى غرفة مشورة فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم بفرض نفقة عدة ومتعة تماثل نفقة العدة لمدة سنتين " على الاقل " , والحكم بنفقة مؤقتة قدرها ........ قدرها ........ شهريا واجبة النفاذ فورا , مع الزامه المصاريف ومقابل أتعاب المحاماه وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة . 
مع حفظ كافة الحقوق , ولأجل العلم ..