السيد قاضى التنفيذ بمحكمة ........ 
مقدمته ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحلها المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
ضد 
السيد / ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ الطالبة زوجة للمقدم ضده بصحيح العقد الشرعى الموثق فى ..-..-.... وقد دخل بها وعاشرها معاشرة الازواج , وبموجب قائمة جهاز مؤرخة ..-..-.... تسلم منها منقولاتها المودعة منزل الزوجية وهى عبارة عن ........ وذلك على سبيل عارية الاستعمال مما يحق للطالبة استردادها فى أى وقت باعتبارها مملوكة لها , وأن قيمتها قدرت بمبلغ ........ جنيها حسبما تضمنته القائمة المقدمة رفق هذا الطالب , وكان مفاد المادة 635 من القانون المدنى أن يلتزم المستعير برد العارية فور طلب المعير لها طالما كانت بغير أجر , وإذ رفض المقدم ضده رد منقولات الطالبة , ومن ثم يحق لها عملا بالمادة 318 من قانون المرافعات أن توقع الحجز التحفظى عليها عند حائزها خشية التصرف فيها الى حين رفع دعوى استردادها .
تلتمس الطالبة , بعد الاطلاع على قائمة الجهاز , اصدار الاذن بتوقيع الحجز التحفظى الاستحقاقى على المنقولات الواردة بها والموجودة بمسكن المقدم ضده رقم ........ الموضح بصدر الطلب , وتلتزم الطالبة باستكمال الاجراءات .
تحريرا فى ..-..-.... الطالبة ........