1- أصل رحمي بشكل منتظم ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
2- أعتقد أن صلة الرحم تتدخل فى جلب الرزق ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
3- أصل فقط من يصلنى من أهلى فلكل شئ مقابل يوازيه ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
4- الحياة اليومية السريعة التى نعيشها ليس بها وقت متبقى لصلة الأهل؟
( نعم ) ................................... ( لا )
5- مهما كانت مشاغلى أخصص وقت لصلتى بأهلى وودهم ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
6- أعتقد أنه من المثالية الشديدة أن نصل من أهلنا من لا يصلنا ونسأل عنه؟
( نعم ) ................................... ( لا )
7- استشعر رضا الله عنى حينما أقوم بزيارة أحد أقاربى أو أسأل عنه ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
8- أشعر بإهدار كرامتى إذا ما سألت عن أحد أقاربى وهو لا يسأل عنى ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
9- لا أقطع صلتى بأهلى مهما كانت الظروف أودهم وأسأل عنهم ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
10- لو علم الناس قدر واصل رحمه عند الله ما انقطعوا عن بعضهم أبدا؟
( نعم ) ................................... ( لا )
11- كثيراً ما بادرت بالسؤال عمن قطعونى من أهلى إبتغاء مرضات الله؟
( نعم ) ................................... ( لا )
12- صلة الرحم والتزاور بين الأهل أمر طبيعى فقط لدى من لديه وقت لذلك ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
13- صلة الرحم من الأعمال المقربة لله والتى يجب أن نحافظ عليها ؟
( نعم ) ................................... ( لا )
14- لكى ينجح الشخص فى هذا العالم لابد أن يصرف كل وقته وجهده للعمل وبالتالى يصعب عليه صلة رحمه؟
( نعم ) ................................... ( لا )
15- لا أجد غضاضة فى السؤال عن الكبير والصغير فى عائلتى دون تمييز فالهدف عندى هو رضا الله ؟
( نعم ) ................................... ( لا )

حساب الدرجة :
تحصل كل عبارة على درجة واحدة .. مع الأخذ فى الاعتبار أن بعض الفقرات تأخذ درجة إذا كانت الإجابة بـ ( لا ) ، وذلك على النحو التالى :
العبارات التى تحصل فيها على الدرجة إذا كانت الإجابة بـ ( نعم ) هى أرقام :
1، 2، 5 ، 7 ، 9 ، 10 ، 11 ، 13 ، 15
العبارات التى تحصل فيها على الدرجة إذا كانت الإجابة بـ ( لا ) هى أرقام :
3، 4 ، 6 ، 8 ، 12 ، 14

مستويات الدرجة :
إذا حصلت على درجة كلية تساوى من 1- 6 فإن قيمة صلة الرحم لديك قيمة منخفضة
إذا حصلت على درجة كلية تساوى من 7 - 11 فإن قيمة صلة الرحم لديك قيمة متوسطة
إذا حصلت على درجة كلية تساوى من 12 - 15 فإن قيمة صلة الرحم لديك قيمة مرتفعة
*وضع هذا الاستقصاء الخبيرة النفـسيـة دالـيـا الشيـمـي - المنـتـدب لـلتـدريــس بـقسـم علـى الـنفــس ومدير مركز (عـينٌ عـلى بُـكـرَة) للمـسانـدة النفسية والتنمية الأسرية.