اضطراب نقص الإنتباه- فرط النشاط

اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط

مراجعة عامة

استشاري الطب النفسي - دمشق

اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط مراجعة عامة Attention Deficit / Hyperactivity Disorder An Overview الدكتور حسان المالح استشاري في الطب النفسي - زمالة وخبرة في جامعات فيينا وبريطانيا MD,DipPsych,JMC(Psych),FAMS(Psych) عضو الجمعية البريطانية للعلاج النفسي والأسري عضو الجمعية الأمريكية للطب النفسي APA مدير موقع حياتنا النفسية www.hayatnafs.com العيادة النفسية الاستشارية – شارع العابد – جوار المطعم الصحي - 2322841

ص . ب 60655 دمشق -سورية

مقدمة عامة :

في البداية لابد من إعطاء فكرة عامة عن الاضطرابات النفسية التي تصيب الأطفال والمراهقين .. حيث أن هناك عدد من الاضطرابات النفسية تشخص عادة في مرحلة الطفولة والمراهقة ، ومنها اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط . وتظهر هذه الاضطرابات الخاصة بالأطفال في سن مبكرة ، وترافقها تغيرات سلوكية وأعراض متنوعة .. وفي الجدول التالي أهم هذه الاضطرابات النفسية (2):

الاضطرابات النفسية التي تشخص عادة في مرحلة الطفولة والمراهقة :التخلف العقلي ( أربع درجات )

صعوبات التعلم ( القراءة ، الحساب ، التعبير الكتابي )

اضطرابات المهارات الحركية ( التوافق الحركي ) الاضطرابات النمائية المتعممة ( التوحد ، أسبرجر ..) اضطرابات نقص الانتباه والسلوك المؤذي ( فرط الحركة / نقص الانتباه ، السلوك المنحرف ، السلوك الاعتراضي ) nاضطرابات التغذية والطعام ( الوحم ، الاجترار ) nاضطرابات العرة ( توريت ، صوتية ، عضلية ، عابرة ) nاضطرابات التخاطب ( تعبيري ، مختلط ، اضطرابات النطق ) اضطرابات الإفراغ ( التبول اللاإرادي ، التبرز اللاإرادي )

اضطرابات أخرى :قلق الانفصال ، الصمت الاختياري ، الحركات النمطية التكرارية ، وغيرها

وأيضاً لابد من الإشارة إلى أن معظم الاضطرابات النفسية التي تظهر عند الكبار يمكن لها أن تظهر مبكراً في بعض الحالات ، عند الأطفال ومن هذه الاضطرابات (1):

الاضطرابات النفسية عند البالغين : يمكن أن تظهر في سن الطفولة والمراهقة مثل :

الفصام - الهوس - الاكتئاب - الوسواس القهري - الرهاب الاجتماعي - نوبات الهلع - القلق العام - اضطراب الشدة عقب الصدمة - الاضطراب التحويلي“ الهيستيريا “ - اضطراب الهوية الجنسية - القمه العصبي وغير ذلك ..

نظرة عامة حول اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط :

يعتبر اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط أكثر الاضطرابات النفسية انتشاراً عند الأطفال والمراهقين (3). وقد وصف للمرة الأولى عام 1902 من قبل طبيب أطفال أمريكي ، واستعملت الأدوية المنشطة في علاجه للمرة الأولى عام 1937 حيث استعمل دواء Benzedrine . وقد تم طرح معايير التشخيص الدقيقة في الدليل الأمريكي الثالث للاضطرابات النفسية عام 1980 . وطرحت أنواع فرعية للاضطراب عام 1994 في الدليل الأمريكي الرابع للتشخيص ، كما أصبح في تلك الفترة اضطراباً منتشراً يشخص بكثرة ويعالج بشكل واسع (3).

وهذا الاضطراب يشخص مرافقاً لاضطراب السلوك المنحرف عند نفس الطفل بنسبة 20% ، وهي نسبة عالية بالطبع ولها دلالاتها . كما يشخص مرافقاً لاضطراب السلوك الاعتراضي ( أو المعارضة ) بنسبة 40% من الحالات ( 2،3).

وعادة نجد أن الأهل والمدرسة يشكون من سلوك الطفل ويعانون من اضطرابه .. وغالباً مايأتي الطفل إلى العيادة غير راغب في العلاج بل يؤكد أنه ليس لديه أية مشكلة وأن المشكلة تكمن في الأهل (1) .

انتشاره :

تدل الدراسات على أن هذا الاضطراب يصيب حوالي 3-5 % من الأطفال في سن 5- 18 سنة ، وذلك في الدراسات الأمريكية (2). وفي دراسات أخرى كانت نسبة الانتشار 10% من الذكور و2% من الإناث في عمر 5-18 سنة . وتصل نسبة الأطفال والمراهقين المصابين به في العيادات النفسية الخاصة بالأطفال إلى 30-50% من مراجعي هذه العيادات (3). وهو يصيب الذكور أكثر من الإناث وبنسبة 4 إلى 1 على الأقل.

وفي مجتمعاتنا العربية لاتوجد دراسات إحصائية دقيقة حول هذا الاضطراب .. وتدل الملاحظات العامة والممارسة العيادية على وجود هذا الاضطراب بشكل واضح (1).. وكثير من هؤلاء الأطفال لايتلقون العلاج الصحيح ولايتم تشخيص حالتهم بشكل صحيح .. وبعضهم يطلق عليه تسميات خاطئة مثل أنه مشاغب أو قليل تربية وأنه لايصلح للدراسة ، وغير ذلك ..

nيشخص مرافقاً لاضطراب السلوك المنحرف في 20% من الحالات . nيشخص مرافقاً لاضطراب السلوك الاعتراضي في 40% من الحالات . nانتشاره : 3- 5 % عمر 5- 18 سنة 10% من الذكور 2% من الإناث 30% في عيادات طب نفس الأطفال

nإحصائيات عربية ؟؟ نقص في التشخيص ، إعطاء تسميات خاطئة .

التشخيص :

يعتمد تشخيص هذا الاضطراب وفقاً للدليل الأمريكي التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية الرابع (2) ، على وجود عدد من الأعراض التي تدل على وجود نقص التركيز أو فرط النشاط والاندفاعية ، ولمدة ستة أشهر على الأقل . وبعض هذه الأعراض يجب أن تكون قد ظهرت قبل سن السابعة من العمر . وهذه الأعراض تظهر عادة في مختلف المجالات التي يوجد فيها الطفل مثل المحيط المنزلي والمحيط المدرسي والمحيط الاجتماعي ، ويجب أن تكون الأعراض موجودة في مجالين وليس مجال واحد فقط ، ومعظم الأطفال يشعرون بالانزعاج في المحيط المدرسي مقارنة مع المنزل وتظهر تصرفتهم الاندفاعية وفرط نشاطهم في المدرسة بشكل أوضح ولاسيما في الممرات والردهات وباحة المدرسة .

وتشمل أعراض نقص الانتباه عدم الانتباه للتفاصيل وكثرة الأخطاء في الواجبات المدرسية ، ويفشل الطفل في إنهاء مايبدؤه على الشكل المطلوب وهو يتجنب الأعمال التي تتطلب تركيزاً طويلاً ، وهو ينسى أقلامه وأدواته وكتبه وغير ذلك مما هو ضروري . وهو يتحرك كثيراً في كرسيه أو يتململ أو يحرك يديه أو رجليه ، ويكون جاهزاً للانطلاق والحركة وكأن بداخله محركاً يحركه ( Driven by motor ) . وهو اندفاعي يجيب على الأسئلة قبل انتهاء السؤال ، ويتصرف قبل أن يفكر ( Act before thinking) ، وهو يقاطع حديث الآخرين ويتدخل في اللعب أو الحوار .

كما أنه سهل الاستثارة والغضب عند أقل تحريض وهو يتعرض للمشاجرات والمضاربات ، كما أن سلوكه الاستكشافي واضح فهو يدخل أماكن جديدة ويتلمس ماحوله من أشياء ويحركها ويفتحها ، ويمكن له أن يتعرض إلى حوادث متنوعة وكسور وجروح وأن يتسبب في أذية الممتلكات وخرابها دون قصد .

وكما هو واضح فإن معظم هذه السلوكيات والأعراض هي سلوكيات شائعة عند الأطفال ولايمكن اعتبارها مرضاً واضطراباً إلا إذا كانت شديدة ومستمرة وتسبب سوءاً في التكيف .

وفي الجدول التالي تفاصيل معايير التشخيص :

تشخيص اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط : nأولاً - 6 أعراض من أعراض نقص الانتباه التالية مستمرة 6 أشهر : - كثرة عدم الانتباه للتفاصيل وكثرة الأخطاء في الواجبات المدرسية وفي غيرها من النشاطات - كثيراً مايحدث له صعوبات في المحافظة على الانتباه في اللعب أو المهارات المدرسية المتنوعة . - كثيراً ما يبدو غير مصغ عندما تتحدث إليه - كثيراً مايحدث عدم اتباعه للتعليمات المطلوبة ويفشل في إنهاء واجباته بالشكل المطلوب . - كثيراً مالديه صعوبات في تنظيم المهمات المطلوبة منه والنشاطات . - كثيراً مايتجنب ويكره ويرفض الأعمال التي تتطلب تركيزاً طويلاً مثل الأعمال المدرسية - كثيراً ما ينسى أشياء أساسية لأداء معين . - كثيراً مايتشتت انتباهه بسهولة في حال وجود مثيرات أخرى أثناء قيامه بمهمة معينة - كثير النسيان في نشاطاته اليومية . nأو 6 أعراض من أعراض فرط النشاط والاندفاعية التالية: - كثيراً مايحرك يديه أو رجليه أو يتحرك في كرسيه - كثيراً مايترك مقعده في الصف أو في أماكن أخرى حيث يتوقع منه البقاء . - كثيراً مايركض ويتسلق ويتحرك في المكان الذي يوجد فيه وبشكل غير مناسب - كثيراً ما لديه صعوبات في أن يلعب أو يقوم بنشاط ترفيهي بشكل هادئ - كثيراً مايكون جاهزاً للانطلاق وكأن بداخله محرك يحركه باستمرار - يتكلم كثيراً في أغلب الأحيان . الاندفاعية : - كثيراً مايجيب على الأسئلة قبل انتهاء السؤال - كثيراً مايجد صعوبة في انتظار دوره - كثيراً مايقاطع الآخرين أو يتدخل فيهم . nثانياً : بعض الأعراض التي أدت إلى سوء التكيف موجودة قبل عمر 7 سنوات . nثالثاً : لاتقتصر الأعراض على مجال واحد بل تتعداه إلى مجالين مثل المنزل والمدرسة . nرابعاً : يجب وجود دليل على تدهور وسوء الأداء في المجال الاجتماعي أوالمدرسي .

nخامساً : هذه الأعراض لايكون ظهورها منحصراً خلال سير اضطرابات النمو المتعممة، الفصام أو غير ذلك من الاضطرابات الذهانية ، هذه الأعراض لاتفسر بشكل أفضل من خلال تشخيص اضطراب نفسي آخر مثل الاضطرابات المزاجية ،القلق ،الاضطراب التفككي، اضطراب الشخصية. (2)

ويحدد نوع الاضطراب الفرعي على أنه الشكل " المختلط " لاضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة ، إذا كان لدى الطفل ستة أعراض من أعراض نقص الانتباه معاً مع ستة أعراض من فرط النشاط والاندفاعية خلال اِهر الستة الماضية ، وهذا الشكل المختلط ينتشر أكثر عند الأطفال والمراهقين ونسبته 3% . وأما الشكل الذي يغلب فيه " نقص الانتباه " فهو يحدد بوجود ستة أعراض من نقص الانتباه مع أقل من ستة أعراض من أعراض فرط النشاط والاندفاعية ، وهذا الشكل ينتشر أكثر عن الإناث وعند الكبار ، ونسبة انتشاره 5% . وأما الشكل الثالث الذي يغلب فيه " فرط النشاط الحركي " فهو يتحدد بوجود ستة أعراض من أعراض فرط النشاط والاندفاعية وأقل من ستة أعراض من أعراض نقص الانتباه ، وهو ينتشر أكثر عند الذكور ونسبته 2% ( 4).

الأشكال الفرعية لاضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط :

-نقص الانتباه بشكل أساسي : أكثر عند الإناث والكبار ، 5% -فرط النشاط بشكل أساسي : أكثر عند الذكور ، 2%

-الشكل المختلط : أطفال ومراهقين ، 3% ( 4 )

ويستعمل تعبير اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط في مرحلة خمود جزئي ( هدأة ) ( In Partial Remission ) في حال وجود بعض أعراض الاضطراب في الوقت الحالي ولكن لاتنطبق معايير التشخيص سابقة الذكر كلها ، ويستعمل هذا التعبير عادة في حالات المراهقين والكبار الذين كانت لديهم أعراض واضحة ثم تحسنت حالتهم نسبياً وبقي لديهم بعض الأعراض .

ولابد من القول أن تشخيص هذا الاضطراب ليس صعباً في أكثر الحالات ، وتظهر صعوبة التشخيص في حال عدم توفر معلومات كافية عن الطفل وتاريخه المرضي ، وفي الحالات الخفيفة ، أو الحالات المختلطة مع اضطرابات أخرى .

ويبقى التشخيص عيادياً ( Clinical Diagnosis) يعتمد على الفحص النفسي والقصة المرضية ، ويمكن للقوائم التشخيصية ( Rating Scales) ( كونر وغيرها ) أن تساعد في التشخيص . ويؤكد مصداقية التشخيص ( Validity ) سير الاضطراب المزمن وتحسنه مع التقدم في العمر ، وكذلك استجابته للعلاج .

الأسباب :

لايزال اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط مجهول السبب .. ولايوجد دليل على وجود آلية دماغية واحدة مسؤولة عن كل أعراض الاضطراب . كما أن مجموعة المرضى المصابين بهذا الاضطراب متنوعة في أعراضها وشكل الاضطراب الذي تعاني منه . ويبدو أن عدداً من العمليات السببية تؤدي إلى نفس الصورة العيادية للاضطراب (3).

وقد بينت الدراسات العائلية وجود عامل وراثي مسبب ، حيث يظهر الاضطراب في نفس العائلة وخاصة بين الأقرباء الذكور للمصاب به . وتتكرر الإصابة العائلية عموماً بنسبة 30% . وتدل دراسة التوائم وحيدة البويضة (MZ ) على أن الاضطراب يحدث بنسبة 92% ، بينما نسبة الإصابة في التوائم ثنائية البويضة (DZ ) تبلغ 33% .

ولايوجد دليل على وجود اضطراب في مورثة محددة، كما أن نمط الانتقال الوراثي لاتنطبق عليه قوانين الوراثة القاهرة أو المتنحية أو المرتبطة بالصبغيات الجنسية . وربما يكون نمط الوراثة متعدد المورثات ( الجينات ) ( Polygenic ) .

والأسباب الأخرى تتعلق بأنواع مختلفة من الأسباب العصبية الطبية مثل : الأذية الدماغية ( Brain Damage ) - اضطراب عصبي - انخفاض وزن الوليد - التعرض لتسمم عصبي . وأيضاً مشكلات الحمل الطبية أو تعقيدات الولادة مثل النزف أو نقص الأوكسجين حوالي الولادة ( Perinatal) . وكل ذلك يمكن أن يسبب رضاً وأذية في الجهاز العصبي .

والمعلومات الحالية تفيد على العكس مما هو شائع ، بأن مشكلات الحمل ونقص الأوكسجين ليست مرتبطة ارتباطاً كاملاً بظهور الاضطرابات العصبية مثل الشلل الدماغي ، وبالتالي ربما لاتشكل هذه الأسباب إلا نسبة ضئيلة من حالات اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط .

ويبدو أن العوامل ماقبل الولادية أكثر أهمية من تعقيدات الولادة في إحداث هذا الاضطراب . ومثلاً إن " انخفاض وزن الوليد " يمكن أن ينبئ جزئياً على ظهور اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط مع أو بدون تعقيدات الولادة . كما أن التعرض للمواد السمية داخل الرحم مثل الكحول " الأم الكحولية " ، أو الرصاص الموجود في الهواء الملوث وعوادم السيارات والطلاء ، يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات في السلوك (3).

وتبين الدراسات أن الأعراض العصبية الظاهرة مثل نوبات الصرع أو الشلل الدماغي تشخص في حوالي 5% من حالات اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط . ويكون تخطيط الدماغ مضطرباً بنسبة 20% من الحالات ، مقارنة مع نسبة 15% من الأطفال عموماً .

وأما التصوير الطبقي للدماغ فهو طبيعي عادة . وقد بينت بعض الدراسات الحديثة بواسطة التصوير بالمرنان على أن حجم الدماغ العام أصغر بنسبة 5% عند المصابين مقارنة بالأطفال العاديين . وأيضاً فإن عدم التناظر الطبيعي بين نصفي الكرة المخية اليمنى واليسرى، يكون غائباً عند المرضى . وتكون المنطقة المذنبة اليمنى أكبر (Caudate ) ، كما أن المناطق الخلفية من الجسم الثفني ( Corpus Collosum ) أصغر في بعض الحالات (3) .

وتدل دراسات أخرى بواسطة الاختبارات النفسية العصبية وتصوير الدماغ بوسائل متنوعة ، على أهمي الفص الجبهي في هذا الاضطراب . لأن الفص الجبهي مسؤول عن عن ضبط الاستجابات الحسية والاندفاعات ، وهو يهيئ الدماغ للفعل الإرادي .

وتنتشر الأعراض العصبية الخفيفة ( اللينة ) عند المصابين بنقص الانتباه / فرط النشاط مثل الحركات غير الدقيقة أو الخرقاء( Clumsy) وخلط التمييز بين اليمين واليسار وسوء التوافق الحسي الحركي وصعوبات الكتابة . ولكن هذه الأعراض العصبية الخفيفة تنتشر بنسبة 15% عند الأطفال الطبيعين .

وتبين الدراسات أن اضطراب نقص الانتباه ،فرط النشاط يترافق مع عدد من الاضطرابات النفسية الأخرى ، والاضطرابات العضوية ، واستعمال بعض الأدوية .. ويمكن أن يساعد ذلك على تفهم أسباب هذا الاضطراب وأن يساهم في تطوير النظريات والأبحاث المستقبلية التي تحاول تحديد الأسباب الواضحة له .

والعلاقة مع اضطراب السلوك المنحرف علاقة قوية ، حيث تتشارك هذه الحالات بنسبة 40% . وهناك علاقة بين العدوانية والاضطرابات السلوكية وفيما بعد يمكن أن تتطور الحالة إلى الشخصية المضادة للمجتمع . وهناك أيضاً علاقة مع اضطراب المعارضة عند الأطفال .

وبالنسبة للعلاقة مع الاضطرابات الذهانية مثل الفصام واضطرابات النمو المتعممة ومنها اضطراب التوحد ، فإن بعض الأعراض يمكن أن تترافق ولكن في حال وجودها لايطلق تشخيص اضطراب نقص الانتباه / فرط الحركة ويكتفى بالاضطراب الذهاني ( 2،3) .

وتبين الدراسات أن أطفال بعض المصابين بالفصام تظهر لديهم أعراض نقص الانتباه / فرط النشاط ، وأنهم يتعرضون للإصابة بالفصام فيما بعد بنسبة أكبر من إخوانهم الذين لم تظهر عندهم أعراض نقص الانتباه / فرط النشاط .

وهناك علاقة مع اضطرابات المزاج ( الهوس الاكتئابي ) حيث نجد أن 50% من الأطفال الذين يستجيبون لدواء الليثيوم هم مفرطو النشاط . وهذا الدواء علاج أساسي للاضطراب المزاجي ثنائي القطب . كما أن هناك علاقة مع الاكتئاب الأساسي من حيث استجابة بعضهم لمضادات الاكتئاب ، ونقص فترة كمون الحركات السريعة للعين ، وأيضاً في العلاقة الوراثية .

ومن الممكن أن تكون بعض حالات اضطراب نفقص الانتباه / فرط النشاط هي السلف والنذير ( Precurser ) لاضطرابات المزاج أو الفصام عند الكبار .

وهناك علاقة مع اضطراب توريت ( Tourette's Disorder ) ( وهو يتصف بظهور عرات حركية متعددة ومزمنة مع عرات لفظية ) وبنسبة 25% من حالات الذكور المصابين باضطراب توريت . إضافة للعلاقة مع اضطراب العرة ( Tic Disorder ) بنسبة 7% . و أيضاً علاقة مع اضطراب الوسواس القهري في الأطفال ( 3) .

وفي حالات التخلف العقلي يمكن تشخيص الاضطرابين معاً في حالات التخلف العقلي الخفيفة فقط . وهناك علاقة واضحة مع اضطرابات التعلم المحددة مثل اضطرابات القراءة أو الحساب أو الكتابة واضطرابات اللغة واضطرابات المهارات العضلية وتناسقها .

وإضافة لما سبق فإن هناك علاقة مع اضطراب الشدة عقب الصدمة وحالات إيذاء الطفل أو إهماله ( 2،3) .

ومن الناحية العائلية هناك ارتباط بين وجود اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط في أحد أفراد الأسرة والزيادة في ظهور الاضطرابات التالية في أفراد الأسرة الآخرين : اضطرابات المزاج - اضطرابات القلق - اضطرابات التعلم - الاضطرابات المتعلقة بالمواد الإدمانية - الشخصية المضادة للمجتمع - الهيستيريا ( اضطرابات تحويلية وتفككية مزمنة وغيرها ) .

ومن ارتباطات هذا الاضطراب الأخرى ، الارتباط بأعراض عضوية مثل : عدم الاستجابة لهرمون الدرقية ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، الإمساك المزمن ، الجوع المزمن . وفي هذه الحالات يبدو أن للعوامل الغذائية والمناعية دور فيها ، ولكن ذلك لايزال غير مؤكد .

ويمكن لبعض الأدوية أن تسبب في ظهور أعراض نقص الانتباه / فرط النشاط مثل : كاربامازبين ، فينوباربيتال ،المهدئات (بنزوديازبين ) ، كافئين ، ثيوفيللين (2،3،4،5) .

وكما هو واضح مما سبق فإن الأبحاث السريرية والدراسات قد قدمت نتائج متنوعة حول الموجودات العضوية المختلفة المرافقة لاضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط .. ويدل ذلك على تنوع الأسباب المؤدية للاضطراب من جهة ، وعلى إمكانية فهم أفضل للاضطراب وأعراضه الخاصة في المستقبل من جهة أخرى (1).

الأسباب Etiology :- الوراثة : 30% عائلي، التوائم وحيدة البويضة MZ 92% ، التوائم ثنائية البويضة DZ 33%. متعدد المورثات Polygenic. - أذية دماغية ، نقص وزن الوليد ، تسمم عصبي ( كحول ، رصاص) . - مضاعفات أثناء الولادة ( أثر خفيف ) . - تخطيط الدماغ الكهربائي 20% غير طبيعي ، 5% صرع . - التصويربالمرنان MRI : طبيعي عموماً ، بعض الدراسات صغر حجم الدماغ 5% ، تناظر اليمين واليسار ، ضخامة يمنى في النواة المذنبة ، الجسم الثفني أصغر . - التصوير الطبقي ببث الفوتون PET : نقص جريان الدم في النويات القاعدية وزيادته في المناطق الصدغية القفوية . - الاختبارات النفسية العصبية : اشتراك واضطراب في الفص الجبهي . - العلامات العصبية الخفيفة مثل عدم التناسق الحركي ، عدم التمييز بين اليمين واليسار ، موجودة لدى 15% من الأطفال العاديين . - أعراض نقص الانتباه / فرط الحركة موجودة في حالات الفصام واضطرابات النمو المتعممة . - بعض أطفال الأبوين ( الأب ) المصابين بالفصام يمكن أن يظهروا وكأن لديهم اضطراب نقص الانتباه / فرط الحركة ، ولكنها حالات ماقبل فصامية يمكن أن تتطور إلى الفصام . - العلاقة مع اضطرابات المزاج ( نذير) ، الاستجابة لمضادات الاكتئاب ، مراحل النوم REM ، الوراثة - اضطراب توريت : 25 - 60% من ذكورهم لديهم اضطراب نقص الانتباه / فرط الحركة ، اضطراب العرة 7% ، الوسواس القهري . - التخلف العقلي : يشخص في درجات التخلف الخفيفة فقط - اضطرابات التعلم المتنوعة : تترافق معه . - اضطراب الشدة عقب الصدمة . - إيذاء الطفل ( سوء معاملة الطفل ) Child Abuse . - في أسر الأطفال المصابين : تزداد اضطرابات المزاج ، اضطرابات القلق ، اضطرابات التعلم ، سوء استعمال المواد الإدمانية ، الشخصية المضادة للمجتمع ، الاضطرابات التحويلية والتفككية - علاقة : مع فرط نشاط الدرق ، عدم الاستجابة لهرمون الدرق ، الجوع المزمن ، الإمساك المزمن ، الألم المزمن . علاقة غذائية ومناعية ؟؟

- بعض الأدوية يمكن أن تسبب في ظهور أعراض نقص الانتباه / فرط الحركة مثل : كاربامازبين ، بنزوديازبين ، فينوباربيتال ، ثيوفيللين ، إفدرين ، كافئين . ( 2،3،5،4)

النظريات السببية :

اهتمت الدراسات السببية بالناقلات الكيميائية العصبية ( Neurotransmitters ) وأهميتها فيما يتعلق بدور نقص مادة الدوبامين في المنطقة الحوفية ( Limbic area ) ، ومنطقة النواة المذنبة . حيث أن الأدوية المنشطة التي تفيد في حالات اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط لها تأثير واضح على زيادة الدوبامين . وأيضاً تدل النتائج على أن كمية مادة حمض هوموفانيليك الناتج عن استقلاب الدوبامين ، تكون قليلة في السائل الدماغي الشوكي الأطفال المصابين بهذا الاضطراب . ولايوافق هذه النظرية أن بعض الأدوية التي تزيد من نشاط الدوبامين غير مفيدة في علاج الاضطراب ، وأيضاً أن الأدوية المضادة لمستقبلات الدوبامين لها تأثير علاجي مفيد ، وهكذا فالنتائج غير حاسمة .

و فيما يتعلق بمادة نور أدرينالين وجدت الدرسات أنها تنقص في منطقة التشكلات الشبكية ( Reticular Formations ) ، كما أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة والأدوية المثبطة للخمائر وحيدة الأمين ( MAOI) وكلونيدين ،يمكن أن تكون مفيدة في علاج الاضطراب.

وهناك دراسات حول نقص تدفق الدم في منطقة النويات القاعدية وزيادته في المناطق الصدغية والقفوية ، وعكس ذلك بعد استعمال الأدوية المنشطة المفيدة في علاج الاضطراب .

ولابد من الإشارة إلى نظرية تأخر نضج الدماغ .. حيث يمر النضج بمراحل ، ويمكن أن يحدث تأخر في النضج لأسباب متنوعة وبالتالي تظهر أعراض نقص الانتباه / فرط النشاط وبعد أن يحدث النضج الدماغي تتحسن الأعراض أو تزول لدى نسبة كبيرة من الحالات .

ونظرية أخرى تؤكد على أهمية الغذاء .. وعناصره ومكوناته في نمو الدماغ وفي ظهور أعراض الاضطراب ، ولاتزال النتائج غير أكيدة وربما تستفيد نسبة قليلة من الحالات من تعديل الغذاء .

ونظرية أخرى تشير إلى حدوث إصابة في الجملة العصبية المركزية .. وأن الإصابة تختلف فيي موقعها وشدتها ومرحلة النمو التي حدثت فيها ، وأن هذه الإصابة يمكن لها أن تؤدي إلى موت الجنين أو الطفل أو شلل دماغي خفيف أو صرع أو تخلف عقلي . والأشكال الخفيفة من هذه الإصابات الدماغية تؤدي إلى اضطرابات التعلم الخاصة أو نقص الانبتاه / فرط النشاط أو كليهما .

وهكذا نجد مجموعة من النتائج حول أسباب الاضطراب .. وهي تتلخص بالعوامل الوراثية ، ونقص وزن الوليد ، والتعرض للمواد السمية ، وإيذاء الطفل ، واضطرابات الغدة الدرقية ، وغير ذلك من الفرضيات والنظريات .

وكما هو الحال في معظم الاضطرابات النفسية فإن الأسباب الدقيقة لاتزال مجهولة ، والاحتمالات متنوعة ومتشابكة . ولاتزال الأبحاث جارية للوصول إلى نتائج أفضل وفهم أوضح لآليات الاضطرابات وأسبابها ، ومن ثم تصنيفها بشكل أفضل (1،3،4).

وبشكل عملي يهتم الأطباء النفسيون بإعطاء التشخيص الظاهري لجملة الأعراض والأحداث والتغيرات والسلوكيات مع الأخذ بعين الاعتبار الأسباب المحتملة المتنوعة ، دون أن يعيق ذلك العلاج المناسب (1) .

النظريات السببية :

- -صعوبة تنظيم ” كاتيكول أمين ” وهي من الأمينات الدماغية . يدل على ذلك : نقص مادة الدوبامين في المنطقة الحوفية Limbic area والنواة المذنبة ، الاستجابة للمنشطات ، نقص حمض هموفانيليك HVA ” في السائل الدماغي الشوكي ”. يناقض هذه النظرية : ليس كل الأدوية التي تزيد الدوبامين مفيدة ،بعض مضادات الدوبامين مفيدة . يدل عليها أيضاً : نقص مادة نور أدرينالين في التشكيلات الشبكية ، الاستجابة لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة ، الأدوية المثبطة للخمائر وحيدة الأمين المؤكسدة MAOI ، كلونيدين . - صعوبات في أداء الفص الجبهي - الجسم المخطط . - تأخر في نضج الدماغ . - عوامل غذائية تؤثر على نضج الدماغ . - إصابة دماغية في مناطق مختلفة ، في أوقات مختلفة في المرحلة الجنينية تؤدي إلى: • اضطراب ADHD ، •الشلل الدماغي ، •الصرع ، •التخلف العقلي .- إصابة دماغية خفيفة Minimal Brain Damageتؤدي إلى : •اضطراب ADHD ، •اضطراب تعلم محدد ، •الاضطرابين معاً .تعليق على أسباب اضطراب نقص الانتباه ، فرط الحركة :إن هذا الاضطراب هو حالة نفسية عصبية أو مجموعة حالات لها جملة أسباب معقدة : الوراثة ، نقص وزن الوليد ، التعرض لمواد سامة ، إيذاء الطفل ، اضطرابات الغدة الدرقية ،وغير ذلك..

وبشكل عملي المطلوب التعرف على هذا التناذر وعلاجه وإجراء مزيد من البحوث عليه(1،3،4) .

التشخيص التفريقي :

يصعب تفريق اضطراب نقص الانتباه ، فرط النشاط في بعض الحالات ..ولابد من تفريقه عن سلوك الأطفال النشيطين والمناسب لعمرهم . وأيضاً عن حالات التخلف العقلي حيث تظهر عليهم أعراض نقص الانتباه . كما يجب التفريق عن الأطفال الأذكياء الذين يعيشون في محيط تعليمي منخفض المستوى حيث تظهر عليهم أعراض متنوعة من نقص الانتباه إلى المواد الدراسية البسيطة التي لاتشبع ذكاءهم العالي .

ويفرق عن اضطراب المعارضة بأن الطفل المصاب به لايرغب بالانصياع والاستجابة لطلبات الآخرين كنموذج للسلوك العام بينما الطفل المصاب بنقص الانتباه / فرط النشاط ينزعج ويرفض الأعمال التي تتطلب التركيز .

ولايشخص الاضطراب إذا كانت الأعراض الموجودة تتناسب بشكل أفضل مع تشخيص اضطراب نفسي آخر مثل اضطرابات المزاج - اضطرابات القلق - الاضطراب التفككي - اضطرابات الشخصية - اضطرابات متعلقة بالمواد الإدمانية . وفي كل هذه الاضطرابات فإن سن ظهور الأعراض عادة يكون بعد السابعة . وفي بعض الحالات يمكن أن يترافق اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط مع أحد الاضطرابات السابقة وعندها يطلق كلا التشخيصين . أما في حالات اضطرابات الطفولة المتعممة أو الفصام فلا يطلق تشخيص اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط معها ( 2) .

وفي حال ظهور أعراض نقص الانتباه وفرط النشاط والاندفاعية بسبب استعمال بعض الأدوية مثل الموسعات القصبية وإيزونيازيد والمهدئات، لايطلق تشخيص الاضطراب عليها بل تشخص على أنها اضطراب متعلق بالأدوية .

ويجب تفريق الاضطراب عن حالات جذب الانتباه والاحتيال ، والحرمان الثقافي والاجتماعي ، والازدحام الشديد ، وزيادة استعمال الكافئين ( شاي ،قهوة ، كولا ، شوكولا وغيرها ) ( 3،4).

التشخيص التفريقي DD:

- -السلوك الطبيعي ، الذكاء العالي ، الذكاء المنخفض . - -التخلف العقلي ( يمكن إعطاء كلا التشخيصين ) . - -اضطراب المعارضة : معارضة في كل شيء وليس في الواجبات المدرسية فقط . - -اضطراب المزاج ، اضطراب القلق ، الاضطراب التفككي ، اضطراب الشخصية ، الإدمانات: كلها تبدأ بعد سن 7 سنين، كلا التشخيصين ممكن . - -حالة ذهانية - جذب الانتباه ، الاحتيال - الحرمان الثقافي والاجتماعي ، الازدحام الشديد .

- -زيادة استعمال الكافئين . ( 3،4)

موجودات مخبرية وعيادية :

هناك عدد من الموجودات المخبرية والعيادية في بعض حالات اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط . ومنها زيادة نسبة الرصاص في الدم ، وأيضاً الزنك ، واضطراب مستوى هرمونات الدرقية . ويظهر الصرع عند نسبة قليلة . وفي تخطيط الدماغ أثناء النوم يظهر نقص كمون مرحلة حركة العين السريعة ، وأيضاً صعوبة الدخول في النوم . وفي الفحص الجسمي العصبي يمكن أن نجد بعض الاضطرابات الجسمية التشريحية الخفيفة ، وأعراض عصبية لينة . ويمكن أن تكون الموجودات كلها طبيعية (3،4).

موجودات مخبرية وعيادية ممكنة :

- -ازدياد الرصاص والزنك في الدم . - -هرمونات الدرقية زيادة أو نقصان . - -اضطرابات في تخطيط الدماغ الكهربائي ، صرع . - -تخطيط الدماغ أثناء النوم : نقص كمون مرحلة الحركة السريعة للعين ، زيادة الحركة الجسمية ، صعوبة الدخول في النوم . - -علامات مرضية جسمية خفيفة : ابتعاد المسافة بين أزواج الأعضاء ، الأذنان المنخفضتان ، جروح وكسور ، غير ذلك

- -موجودات جسمية طبيعية ( 3،4) .

سير الاضطراب وإنذاره :

تتحسن نسبة كبيرة من الحالات في مرحلة المراهقة والشباب . وتتراوح النسب بين 40-80% وفقاً للدراسات المختلفة (3،4،5،7). وبعض أعراض الاندفاعية تستمر إلى مابعد سن التاسعة عشرة وبنسبة 30-50% . ويكون التحسن كبيراً وواضحاً في أعراض فرط النشاط ، ولكن تبقى بعض الأعراض في سن الشباب مثل التململ وعدم القدرة على الجلوس فترة طويلة دون أن يؤثر ذلك على التكيف العام .

ولايمكننا أن نقول بأن اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط اضطراب حميد ويشفى تلقائياً .. ونجد في السيرة الحياتية للمصابين به : تحصيل دراسي أقل من الأشخاص العاديين ، نقص في المهارات الاجتماعية وفي تقدير الذات لدى نسبة كبيرة منهم في مرحلة بداية الشباب ، يتعرضون لنسبة أكبر من حوادث السيارات ، أقل استقراراً في في عملهم ومسكنهم وهم يتنقلون كثيراً ، يستعملون الكحول والماريوانا أكثر من الآخرين في مرحلة المراهقة ولكن ليس في مرحلة الشباب ( بعد سن 19) ، يتعرضون لمشكلات مع القانون أكثر ، يقومون بمحاولات الانتحار أكثر من غيرهم ، لديهم أعراض أكثر من القلق والمخاوف والأعراض التجسيمية والرضوض النفسية والجنسية . ولاتزيد اضطرابات سوء استعمال المواد الإدمانية أو الفصام وفقاً لبعض الدراسات .

وهناك علاقة متكررة في الدراسات بين اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط وبين الشخصية المضادة للمجتمع ، حيث تصل نسبة ذلك إلى 25-30% من الحالات في مرحلة الشباب ، ولاسيما عندما يظهر لديهم اضطراب السلوك المنحرف قبل ذلك . وعلى الرغم من أن اضطراب السلوك المنحرف يترافق مع 40-70% من الحالات في مرحلة الطفولة ، فإن نسبة منها تتحسن مع التقدم في العمر . والحالات التي لاتترافق مع العدوانية في الطفولة ، لاتؤدي إلى ظهور السلوك المنحرف أو السلوك المضاد للمجتمع .

وعند الكبار يمكن أن تستمر أعراض متبقية من نقص الانتباه والاندفاعية والتغيرات المزاجية على الرغم من أن أعراض فرط النشاط الحركي قد تحسنت تماماً . وفي بعض الدراسات تبين أن 2% من البالغين يعانون من اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط وهم يستجيبون لنفس العلاجات .

ويرتبط الإنذار الأفضل للاضطراب بعدم وجود اضطرابات أخرى مرافقة ، ووجود نسبة ذكاء عالية ، ووسط اجتماعي داعم ، وزيادة في التحصيل الدراسي أو العملي أو الاجتماعي (3،4،5،) .

سير الاضطراب وإنذاره :

- -40 – 80 % يتحسنون في سن المراهقة . - -أعراض الاندفاعية تستمر إلى مابعد سم 19 سنة في أكثر من ثلث المرضى . - -فرط الحركة تتحسن بشكل واضح ، تبقى بعض الأعراض الخفيفة مثل التململ ، عدم الاستقرار في المكان ولكن بشكل لايؤثر على التكيف العام . - -لايمكننا أن نقول أن اضطراب نقص الانتباه / فرط الحركة ” حميد ويشفى ذاتياً ” . - نجد في سيرتهم الحياتية ، مقارنة مع الأشخاص العاديين : - أقل : المهارات اجتماعية ، تقدير الذات ، التحصيل المدرسي . - أكثر : حوادث السيارات ، انتقال من المنزل والمدينة ، مشاكل قانونية ، استعمال الكحول والحشيش في المراهقة ، محاولات الانتحار ، قلق ، مخاوف ، اضطرابات تجسيمية ، صدمات نفسية جنسية .

- لاتوجد زيادة في مرض الفصام .

- -يترافق مع اضطراب السلوك الجانح 25-30 % ولكن كثيرون يتحسنون .

- -تتطور لديهم الشخصية المضادة للمجتمع في 25-30% من الحالات في حال ترافقه مع السلوك الجانح - -2% من البالغين لديهم أعراض متبقية من الاضطراب .

- -الإنذار الجيد : غير مترافق مع اضطرابات أخرى ، ارتفاع نسبة الذكاء ، المحيط الداعم ، مهارات أكاديمية وعملية واجتماعية أعلى ( 3،5،4).

العلاج :

يتضمن العلاج عدة محاور وهي : العلاج السلوكي ، والعلاج التعليمي التربوي ، والحمية الطعامية وتعديل الغذاء ، والعلاج الدوائي .. والنتائج العلاجية مشجعة عموماً ، و50% من الحالات يتركون العلاج بعد 3 سنوات (4) .

- العلاج السلوكي :

وهو يتضمن تدريب الطفل على زيادة التركيز ، والتخفيف من فرط النشاط ،وتعديل السلوك المزعج . وتستعمل في ذلك مختلف الأساليب السلوكية ومنها : التدعيم الإيجابي ، وجدولة الأعمال والواجبات المطلوبة ، والاهتمام بالإنجاز على مراحل مجزأة مع التشجيع والمكافأة .

والتدريب المتكرر على القيام بنشاطات تزيد من التركيز والمثابرة مثل : تجميع الصور ، وتصنيف الأشياء ، والكتابة المتكررة ، وغير ذلك . إضافة للإبعاد المؤقت ( Time Out ) عند ظهور السلوك الاندفاعي أو العدواني .

كما يتضمن تعديل درجة الإثارة في البيئة المنزلية مثل توفير الغرفة الهادئة في المنزل للمذاكرة مع إبعاد المؤثرات الصوتية والبصرية مثل التلفزيون والألعاب والألوان الصارخة المثيرة . وأيضاً الابتعاد عن الحفلات والأسواق التجارية والازدحام .

وتعتبر كل هذه الأساليب من النصائح العامة المفيدة والضرورية ونتائجها لاتزال مثيرة للجدل ( 3،4،5،7) . وهي تعطي نتائج أفضل في حال مشاركتها مع العلاج الدوائي ( 7) .

العلاج السلوكي : يقوم على : التدريب على زيادة الانتباه ، التخفيف من فرط النشاط ، تعديل السلوك الاندفاعي . - التدريب على زيادة الانتباه والتركيز : إكمال الصور ، إعادة الكتابة ، التصنيف . - -إثابة إيجابية للسلوك المطلوب ، التشجيع والمكافأة . - -العزل ” Time Out ”عند ظهور سلوك اندفاعي أو فوضوي .

- -تجزئة الأعمال مطلوب إنجازها إلى وحدات أصغر .

- -تعديل درجة الإثارة والملهيات .

- -النشاطات المنظمة .

- -النقد الذاتي . - -الأوامر الذاتية . - -نشاطات هادئة ، عدد قليل من الأشخاص .

مفيدة عموماً وهي نصائح عامة ، نتائجها غير موثقة بحثياً ؟ (3،4،5،7)

- العلاج التعليمي :

وهو يتضمن العلاج الخاص في عدد من الحالات بسبب نقص التحصيل الدراسي . ويتضمن أيضاً التعليم الفردي ، وزيادة نسبة المدرسين إلى عدد الأطفال . ويفضل عموماً وجود عدد قليل من الأطفال في نفس الفصل الدراسي ، وأن تكون النشاطات ضمن مجموعات صغيرة ، إضافة للجلوس في المقاعد الأمامية لزيادة الضبط والمراقبة بالنسبة للحالات الأشد . وأيضاً زيادة المراقبة والمتابعة في الفسح ودروس الرياضة وفي ركوب الحافلة والجلوس في المقصف .

وهذا العلاج أساسي ومفيد عموماً .

التعليم الخاص : - -كثيرون يحتاجون إلى تعليم خاص . - -التعليم الفردي ، وقت إضافي . - -نسبة عالية مدرس إلى الطلاب . - -الصفوف الأولى لزيادة الضبط والمراقبة . - -نشاطات ضمن مجموعة صغيرة . - -مراقبة في صالة الألعاب ، الاستراحة ، الباص .

أساسي ومفيد عموما ً .(4)

- الحمية الطعامية وتعديل الغذاء :

هناك عدد من الحميات الطعامية التي يمكن تطبيقها ومنها الحمية عن المواد الملونة في الطعام وربما تفيد 5-10% من الحالات . وحمية فاين غولد ( Feingold ) عن المواد الملونة و الساليسيلات ، نتائجها متناقضة .

وأما نظرية أن الاضطراب ينتج عن زيادة تناول السكريات ومن ثم الحرمان منها خلال اليوم فهي غير صحيحة . ونظرية التحسس الغذائي كمسبب للاضطراب لايوجد دليل على أن الاضطراب ناتج عن عمليات مناعية ارتكاسية( Immunological Reaction). والعلاج بإعطاء كميات كبيرة من الفيتامينات غير مفيد ويمكن أن يؤدي إلى حالات تسممية . وإعطاء المغنيزيوم أو الزنك أو أوميغا 3 أو غيره لايزال غير مدروس بشكل كاف . وكذلك أهمية الحمية الطعامية ، والحمية عن الملونات والمواد الحافظة ( 3،4،7) .

تعديل الطعام : - -الامتناع عن الأطعمة المحتوية على الملونات يمكن أن يفيد 5-10 % من الحالات (4).

- حمية فاينغولد Feingold Diet عن ال�

المصدر: حياتنا النفسية