صيغة أمر صرف على الخزانة

نحن ...................... أمين سر المحكمة 
بناءً على قائمة التوزيع النهائية رقم .............. لسنة .............. الصادرة في الدعوى رقم ........... لسنة ..................
بعد الاطلاع على قائمة التوزيع النهائية الصادرة في يوم ............الموافق .../ .../ 200م في التوزيع النهائي رقم .......... لسنة ........... وقيمة الوديعة رقم ..........يومية بتاريخ .../ .../ 2000م تأذن بصرف مبلغ وقدره ............. جنيه فقط لا غير إلى: 
السيد/ ..............................................................
السيد/...............................................................
الوارد أسمائهم ونصيب ما يخصهم بقائمة توزيع حصيلة التنفيذ النهائية وذلك بعد أخذ الإيصال اللازم قانونًا. 
تحريرًا فى .../ .../ 200م