إقرار بإلغاء توكيل

اقر أنا الموقع أدناه / .................... 
المصري الجنسية وحامل جواز سفر / بطاقة شخصية رقم .................... صادر من .................... بتاريخ .................... المقيم حاليًا في .................... بأني قد ألغيت التوكيل الرسمي العام أو التوكيل الرسمي الخاص رقم .................... لسنة .................... والموثق لدى .................... بتاريخ .................... والصادر مني لصالح السيد / ....................

والمقيم في العنوان التالي :

أقر بأن هذا التوكيل المطلوب إلغاؤه ليس صادراً لصالح الوكيل وليس منصوصاً فيه علي عم الإلغاء إلا بموافقة الوكيل أو الطرفين ، وأنه إذا اظهر غير ذلك يعتبر هذا الإلغاء كأن لم يكن ، وأتعهد بإخطار الوكيل بهذا الإلغاء ، وهذا إقرار مني بذلك علي مسؤوليتي دون مسئولية الشهر العقاري والتوثيق والقنصلية .