استمارة برنامج الاعاشة
الاسم ( رباعى ) / .........................................
تاريخ الميلاد / ..............................................
السن / .................................................
رقم التليفون / تليفون منزل : ........................... محمول : ..........................
العنوان تفصيلاً / .................................................................................
.......................................................................................................
|
الحالة الاجتماعية |
نوع الاعاقة |
حجم الدخل الثابت |
|
|
|
|
نوع المسكن : إيجار / تمليك ...................... قيمة الإيجار : .........................
في حالة عدم الزواج يجب كتابة أسماء و بيانات كل من ( الأب- إلام- الأخوات ) في ذلك الجدول
|
م |
الاسم |
صلة القرابة |
السن |
درجة التعليم |
الحالة الاجتماعية |
الدخل لكل منهم |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
في حالة الزواج يجب كتابة أسماء و بيانات كل من ( الزوجة والأولاد ) في ذلك الجدول
|
م |
الاسم |
صلة القرابة |
السن |
درجة التعليم |
الحالة الاجتماعية |
الدخل لكل منهم |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
ملحوظة : سوف يتم بحث الحالات على الطبيعة لذلك لابد من إيضاح العنوان بدقة
ومراعاة دقة البيانات وسوف يصلك الباحث خلال شهرين من تلقى الطلب
برجاء إرسال صورة شخصية
ساحة النقاش