اقر انا الموقع ادناه / المصري الجنسية وحامل جواز سفر / بطاقة شخصية رقم صادر من بتاريخ المقيم حاليا في باني قد الغيت التوكيل الرسمي العام او التوكيل الرسمي الخاص رقم لسنة والموثق لدى بتاريخ والصادر مني لصالح السيد /
اقر بأن هذا التوكيل المطلوب إلغاؤه ليس صادراً لصالح الوكيل وليس منصوصاً فيه علي عدم الإلغاء إلا بموافقة الوكيل أو الطرفين ، وأنه إذا اظهر غير ذلك يعتبر هذا الالغاء كأن لم يكن ، واتعهد باخطار الوكيل بهذا الالغاء ، وهذا اقرار مني بذلك علي مسؤليتي دون مسئولية الشهر العقاري والتوثيق والقنصلية .