اقر انا الموقع ادناه / المصري الجنسية وحامل جواز سفر / صادر من بتاريخ المقيم حاليا في باني قد وكلت السيد / والحامل بطاقة شخصية / عائلية رقم صادرة من بتاريخ والمقيم في العنوان التالي وذلك في اتخاذ كافة الاجراءات اللازمة من الانسة / السيدة/ المولودة بتاريخ وبنت السيدة / وله الحق في التوقيع نيابة عني امام جميع الجهات في هذا الشان وهذا توكيل مني بذلك الموكل الاسم