وزارة العدل
مصلحة الشهر العقارى والتوثيق
مكتب /مأمورية التوثيق بــ................
                                                         شهادة
                                            من واقع دفاتر إثبات التاريخ

 يشهد مكتب /مأمورية التوثيق بــ ...................انه بالاطلاع على دفتر إثبات التاريخ الخاص بالمدة من :................
إلى :............ تبين أنه مدرج به تحت رقم : ................بتاريخ :..............محرر موضوعه:.......................
صادر من :........................................................................
.........................................................................
المقيم:.................................................................................
إلى:....................................................................................
المقيم:..................................................................................
وقد حررت هذه شهادة بذلك                                                        الموثق
تحريراً فى     /    /   200                                                            ..................
                                                                              

ختم المكتب أو المحافظة