المصري الجنسية وحامل جواز سفر / بطاقة شخصية رقم صادر من
بتاريخ المقيم حاليا في
باني قد وكلت السيد / والحامل بطاقة شخصية / عائلية رقم صادرةمن بتاريخ والمقيم في العنوان التالي وذلك في اتخاذ كافة الاجراءات اللازمة لاتمام طلاقي من زوجتي / بنت السيدة / وله الحق في التوقيع نيابة عني امام جميع الجهات في هذا الشان