إقرار بالتخالص



تخالصت أنا / ............................. المقيم .............

مع السيد / .................................

عن الشيك المحرر بتاريخ .............. بمبلغ ....... نيه (. . . . . . . . . . . . . . . . . . جنيه فقط لا غير ) والمسحوب على بنك ............. فرع ............

موضوع الجنحة ، جنح ، والمستأنفة برقم ....... لسنة .........

وهذا إقرار منى بذلك ،

المقر بما فيه

الاسم / ................

العنوان / .................



مكتب توثيق .................

محضر تصديق رقم ........ لسنة .........

أنه في يوم ....... الموافق ................

قد تم التصديق على هذا الإقرار من المقر السيد / ................... بطاقة رقم .....................

أمامنا نحن : الموثق .............................

وبذا تم التصديق ،

الموثق