أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ..-..-.... 
بناء على طلب السيد / ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
أنا ........ محضر محكمه ........ قد انتقلت الى محل اقامة : 
السيدة / ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........ 
وأعلنتها بالآتى 
المعلن اليها كانت زوجة للطالب بموجب عقد الزواج الصحيح الموثق بتاريخ ..-..-.... ودخل بها وعاشرها معاشرة الازواج , وقد استصدرت ضده حكما فى الدعوى رقم ........لسنة ........أحوال نفس ........ بفرض مبلغ ........ جنيها شهريا نفقه زوجية نفقه زوجية لها عليه اعتبارا من ..-..-.... وقد طلقها فى ..-..-.... بموجب اشهاد الطلاق المودع حافظة مستنداته والمتضمن أن المعلن اليها ابرأت الطالب بكل مستحقاتها قبله والمترتبه على عقد الزواج ومنها النفقه المقضى لها بها بالحكم الصادر فى الدعوى سالفة البيان وأصبحت لا تسأله عنها شيئا سواء ما حل أو ما تجمد منها فى ذمته . 
ولما كان المقدار قانونا أن الطلاق نظير الابراء من الحقوق المترتبه على عقد الزواج هو طلاق بائن تصبح الزوجة غريبة عن الزوج منذ الاشهاد به , وأن الابراء تصرف قانونى يؤدى الى انقضاء الالتزام المنصب عليه, ومن ثم ينقضى دين النفقه المقررة للمعلن اليها على الطالب بموجب الحكم المشار اليه لاسقاطه بالابراء . 
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد أنتقلت من تاريخة الى محل اقامة المعلن اليها وأعلنتها بصورة من هذا وكلفتها بالحضور أمام محكمه ........ ~ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقده فى غرفه مشوره فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم بأبطال نفقه الزوجية المقررة للمعلن اليها على الطالب بموجب الحكم رقم ........ لسنه ........احوال نفس ........للطلاق والابراء, مع الزامها المصاريف ومقابل أتعاب المحاماه وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة . 
مع حفظ كافة الحقوق, ولأجل العلم ..