السيد رئيس محكمة ........ 
مقدمه ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ و محله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
ضد 
السيد/ ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
الموضوع
بموجب سند اذنى محرر بتاريخ ..-..-.... يداين الطالب المقدم ضده بمبلغ ........ جنيها مستحق الوفاء فى ..-..-.... , و عند حلول هذا الاجل قام الطالب بتكليف المذكور بالوفاء بكتاب مسجل مع علم الوصول بتاريخ ..-..-.... ضمنه المديونية سالفة البيان و حلول أجل الدين فى ..-..-.... و نبه عليه بالوفاء خلال خمسة أيام من تاريخ هذا التكليف الا أنه امتنع بدون سند من القانون و لم يقم بالوفاء رغم انقضاء الاجل .
و لما كان حق الطالب ثابتا بالكتابة و حال الاداء و كان كل ما يطالب به دينا من النقود معين المقدار , فان سبيله الى المطالبة به يكون عن طريق أمر الاداء عملا بنص المادة 201 من قانون المرافعات .
و يرفق الطالب بهذه العريضة حافظة مستندات متضمنة سند الدين و ما يثبت حصول التكليف بالوفاء .
بناء عليه 
يلتمس الطالب بعد الاطلاع على هذه العريضة و المستندات التى طويت عليها حافظته و على المواد 201 - 203 من قانون المرافعات , اصدار الامر بالزام المقدم ضده بأن يؤدى للطالب مبلغ ........ جنيها و الفوائد القانونية بواقع ........ % سنويا من تاريخ تقديم هذه العريضة و حتى السداد , مع المصاريف ومقابل أتعاب المحاماه و شمول الامر بالنفاذ المعجل بلا كفالة .
تحريرا فى ..-..-.... (وكيل الطالب )