أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء على طلب السيد/ ........ ومهنتة ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ .
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل اقامة : 
السيد/ ........ ومهنتة ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........ .
واعلنته بالاتى 
بموجب عقد بيع مؤرخ ..-..-.... باع الطالب للمعلن اليه ........ لقاء ثمن قدرة ........ جنيه قبض منه الطالب بمجلس العقد بمبلغ ........ جنيه . والتزم الاخير بالوفاء بالباقى فى أجل غايته ..-..-.... والا اعتبر العقد مفسوخا من تلقاء نفسه دون حاجة لتنبية أو اعلان أو أى اجراء أخر , وإذا امتنع المعلن اليه عن الوفاء بباقى الثمن فقد طالبة الطالب باعتبار العقد مفسوخا اعمالا للشرط الفاسخ الصريح الا أنه لم يمتثل لشرط العقد مما اضطر الطالب الى رفع الدعوى رقم ........ لسنة ........ مدنى ........ بطلب الفسخ والزام المعلن اليه رد المبيع , وعندما مثل بجلسه ..-..-.... قدم مستندا عبارة عن ........ . 
ولما كان هذا المستند مزور على الطالب صلبا وتوقيعا ولم يصدر منه, فقد طعن بالتزوير بجلسة ..-..-.... وطلب أجلا لاتخاذ اجراءات هذا الطعن , فأجلت المحكمة الدعوى لجلسه ..-..-.... لاتخاذ اجراءات الطعن بالتزوير ,وبتاريخ ..-..-....قرر الطالب بقلم كتاب المحكمة بالطعن بتزوير السند سالف البيان للاسباب التى تضمنها التقرير والتى يعلن بها المطعون عليه وتخلص فيما يلى : 
1_ أن ايصال السداد المطعون عليه مزور على الطالب صلبا وتوقيعا, فإن الخط المحرر به ليس للطالب, كما أن التوقيع المنسوب للطالب ليس توقيعة ويختلف فى طريقة كتابتة عن الطريقه التى يوقع بها الطالب ويظهر ذلك الفحص الفنى عند اجراء المضاهاة . 
2_ لدى الشاهد الطالب ايصالات مطبوعة لا يستعمل سواها عند اعطاء ايصال بسداد الاجرة ويعلم جميع السكان ذلك ولم يسبق أن حرر ايصالا واحدا على ورقة بيضاء . 
ويركن الطالب فى اثبات شواهد التزوير سالفة البيان الى كافة طرق الاثبات المقررة قانونا والى أبحاث أهل الخبرة . 
بناء عليه 
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل اقامة المعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........| بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم بقبول الادعاء بالتزوير شكلا وفى موضوعه برد وبطلان السند المطعون عليه والموضح فيما تقدم وتحديد جلسة لنظر موضوع الدعوى الاصلية وارجاء البت فى المصاريف حتى صدور حكم ينهى الخصومة . 
مع حفظ كافة الحقوق , ولاجل العلم ..