السيد رئيس محكمة ........ بصفته قاضيا للامور الوقتية .
مقدمة ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ 
استصدار الطالب أمر الاداء رقم ........ لسنه ........ وقد شمل بالنفاذ المعجل بلا كفالة - أو وقد شمل بالنفاذ المعجل بشرط الكفالة وقد أعمل الطالب خياره وفقا للمادتين 293و294 من قانون المرافعات بأن اختار كفيلا مقتدرا مقيما بمصر وأعلن خياره للمطلوب التنفيذ عليه بتاريخ ..-..-.... على يد محضر وانقضى الميعاد المحدد بالمادة 295 من ذات القانون دون أن ينازع فى اقتدار الكفيل , وعملا بالفقرة الثانية من هذه المادة تعهد الكفيل بقلم الكتاب بالكفالة ومن ثم يتعين على قلم الكتاب وضع الصيغة التنفيذية على الامر الصادر بالاداء وتسليم صورة تنفيذية منه للطالب - وإذ امتنع قلم الكتاب عن تسليم الطالب صورة تنفيذية أولى من هذا الامر وكانت المادة 182 من قانون المرافعات تنص على أنه إذا امتنع قلم الكتاب عن اعطاء الصورة التنفيذية الاولى جاز لطالبها أن يقدم عريضة بشكواه الى قاضى الامور الوقتية بالمحكمة التى أصدرت الحكم ليصدر أمره فيها طبقا للآجراءات المقررة فى باب الاوامر على العرائض . ومن ثم يحق للطالب أن يتقدم بهذه العريضة لاستصدار أمر بتكليف قلم كتاب المحكمة بتسليمه صورة تنفيذية أولى من أمر الاداء سالف الذكر . 
بناء عليه
يلتمس الطالب بعد الاطلاع على أمر الاداء رقم ........ لسنه ........ وعلى ما تضمنته هذه العريضة اصدار الامر لقلم كتاب المحكمة بتسليم الصورة التنفيذية الاولى منه فورا, مع حفظ كافة الحقوق الطالب المترتبة على عدم تسليمة اياها فور احقيته لذلك . 
تحريرا فى ..-..-.... الطالب ........