أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء على طلب السيد / ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
أنا ........ محضر محكمه ........ قد انتقلت الى محل اقامة : 
السيدة / ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........ 
وأعلنته بالآتى 
الطالب زوج للمعلن اليها بموجب عقد الزواج الصحيح الموثق بتاريخ ..-..-.... " أو طليقها " وقد استصدرت ضده الحكم رقم ........ لسنة ........ احوال نفس ........ بتقرير نفقه لها قدرها ........ جنيها شهريا , وقد ألمت به بعض الظروف اضطرته الى التوقف عن الوفاء بها فى المواعيد المقررة لها مما أدى الى تجمد مبلغ ........ جنيها فأقامت المعلن اليها الدعوى رقم ........ لسنة ........ احوال نفس ........ ضد الطالب سعيا الى استصدار حكم بحبسه فقضى لها بذلك .
ولما كان المقرر قانونا وما تدل عليه المادة 347 من المرسوم بقانون رقم 78 لسنة 1931 أن حكم الحبس الصادر من المحكمة الجزئية بسبب الامتناع عن دفع دين النفقة يوقف تنفيذة حتما, فإن بدء فى تنفيذه فيخلى سبيل المحكوم عليه فورا إذا أدى المحكوم عليه ما حكم به, وإذ يعرض الطالب المبلغ المحكوم به وقدرة ........ جنيها , على المعلن اليها بموجب هذا أمام المحكمة , فإن قبلت هذا العرض أو قام بأيداعه خزينة المحكمة على ذمتها إذا ما رفضته, فإنه يكون قد أدى لها المحكوم به ويتعين تبعا لذلك قبول الاشكال لرفعة قبل اتمام التنفيذ . 
بناء عليه 
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل اقامة المعلن اليها وأعلنتها بصورة من هذا وكلفتها بالحضور أمام السيد قاضى تنفيذ محكمة ........ الجزئية بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلسته المنعقدة فى غرفة المشورة فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم فى مادة مستعجلة بقبول الاشكال شكلا وفى الموضوع بوقف تنفيذ الحكم مستشكل فى تنفيذه رقم ........ لسنة ........ أحوال نفس ........ ويلتزم الطالب المصاريف . 
مع حفظ كافة الحقوق , ولاجل العلم ..