أنه في يوم           الموافق    /  /        الساعة

بناء على طلب السيد /                             

المقيم :                   

أنا            محضر محكمة              قد اتنقلت الى محل إقامة

السيدة /                    المقيمة :                            مخاطبا مع /

وأعلتنها بالآتي :-

       الطالب زوج المعلن إليها بصحيح العقد الشرعي بموجب وثيقة عقد زواج رسمية بتاريخ   /  /    ولا تزال في عصمته وقد أعد لها مسكناً شرعيا ودعاها للدخول فى طاعته بهذا المسكن فامتنعت بدون وجه حق شرعى فاستصدر ضدها بتاريخ    /  /   حكما فى الدعوى ----- بدخولها في طاعته بالمسكن الموضح بصحيفة تلك الدعوى ، وقد طعنت على هذا الحكم بالاستئناف فى الدعوى رقم ---- وقضى فيها بتاريخ   /  /    بتأيد الحكم السمتأنف ، قد وقام الطالب بإعلانها بالصيغة التنفيذية للحكم ولكنها أصرت على الامتناع عن الدخول فى طاعته بدون وجه حق شرعي الأمر الذي حدا به إلى إقامة الدعوى للقضاء بطلباته .

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت إلى محل إقامة المعلن إليها وأعلنتها بصورة من هذه الصحيفة وكلفتها الحضور أمام محكمة ---- الابتدائية الدائرة ---  أحوال شخصية للولاية على النفس بمقرها الكائن   ----- بجلستها المنعقدة فى غرفة المشورة يوم ----  الموافق    /   /       من الساعة التاسعة صباحا لسماع الحكم باعبتارها ناشنزا ولا نفقة لها على الطالب اعتبارا من   /   /    حتى تقلع من معصية النشوز ، وبإلزامها المصاريف ومقابل أتعاب المحاماة وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .

ولأجل العلم /