الهيئـة القـومية للتـأميــن الاجتمـاعــى
صـندوق العاملين بقطاع الأعمـال العام والخاص اخطاراشتراك مؤمن عليه
طبقا للقـانون 79 لسنة75
منطقـة : --------------
مكتــب : -------------- وحـــدة : ..............................
|
قطاع عام 2 قطاع خـاص 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
رقـم المنشــأة :
اسـم المنشـأة : ---------------------------
|
بيـانـات المـؤمـن عليـــــــه |
الـرقـم التـأمينـــى :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
الإســــــــــــــــم : ------------------------------ الحالة الإجتماعية : --------
الجنســـــــــيــــة : .----------------- المـــؤهــــــل : ------------------
|
|
|
|
|
|
|
|
المهنـــة : ------------------------------
نوع المـدة ............ كود الاشـتراك القطـاع
|
ســــــنة |
|
يــوم |
|
شهر |
* تستوفى للأقارب حتى الدرجة
|
جنيه |
|
قرش |
|
جنيه |
|
قرش |
بيانات العجز " ان وجد " تاريخ بداية العجز / / نسبة العجـز ........ %
|
بيـانات محل اقامة المـؤمن عليـه |
|
6 |
5 |
2 |
2 |
عقـار رقـم: حــارة / شـارع : حارة فهمى من شارع زواج عزبة مرسى خليل
شياخـة قســم
: ............. : ................... محافظـة :..................
قريــــة مـركــز
توقيع المـؤمـن عليه ................................. توقيـع المديـر المسئول ..........................
مستلـم الطــلب المــراجـع سجل آليا بمعرفــة روجع آليا بمعرفـــة
بمعرقة
ايصـــــــــــــــــــال
استلمــــت أنـــا :....................................... الطلـب المقـــدم من السيـد :...............................
بشـأن خـدمـة طلب انهاءاشـتراك صاحب عمل عن نفسه مســتوفيا كـافـة متطلبـات الحصـول على الخـدمـة (مستندات – رسـوم ) وقــيد الطلـب بـرقـم ......... بتـاريـخ / /
توقيـع الموظـف المخــتص
( )
ساحة النقاش