الشوكة الحبيبية Echinococcus granulosus

هو عبارة عن مجموعة من الأمراض الطفيلية التي تسببها أربعة أنواع من الديدان الشريطية من الجنس echinococcus التي تحفظ استمراريتها من خلال دورة حياتها التي تتضمن حيوانات منزلية أوآكلات لحوم ضارية كمضيف نهائي ,و عدد كبير من الثدييات كمضيف متوسط، ويعد هذا المرض بالإضافة إلى كونه من أكثر الأمراض الطفيلية تأثيرا على الإنسان بأنه مكلف و صعب فيما يتعلق بمعالجته و السيطرة عليه ومنعه.
Echinococcosis الكيسي الذي تسببه الدودة المشوكه الحبيبية Echinococcus granulosusبقيت معتبرة كمشكلة صحية عامة في العديد من بلدان العالم , وهناك إشارات إلى ارتفاع هام لهذا النوع من المرض في أقاليم عديدة . تم التقليل من إنتقال هذا المرض و إنتشاره بشكل كبير أو مقاطعته عن طريق السيطرة عليه في أماكن محدودة فقط ,خصوصا في الجزر أما في الحالات القارية تكون السيطرة عليه أصعب و أقل تأثيرًا وأكثر كلفة و يتطلب جهودًا ثابتة المستوى لعدد من العقود.
Alveolar echinococcosis الذي يصيب الإنسان  - والذي يحدث في البلدان الواقعة في نصف الكرة الأرضية الشمالي - مرض قاتل في معظم الحالات غير المعالجة. تكون المعالجة لهذا المرض جراحية و العلاج الكيماوي ممكنة ولكنه مكلف جدًا و نادرًا ما يكون مجديا.

أظهرت الدراسات الأخيرة في أوروبة و آسيا و شمال أمريكا أن الطفيلي المسبب وهو echinococcus multilocularis له توزع جغرافي أكبر في آكلات اللحوم (كالثعالب السائدة) .
إن الزيادة في أعداد الثعالب والاجتياح المتزايد في المناطق المدنية من قبل الثعالب بالإضافه لعوامل أخرى ,قد يؤدي إلى خطر صحي عام , لذلك فإن التطوير و التطبيق لطرق السيطرة الفعالة مطلوبة بشكل طارئ.
المرض الثالث و هو polycystic echinococcosis يحدث في بلدان وسط و جنوب أمريكا و تتسبب به دودتان هما echinococcus vogeli وechinococcusoligarthrus.
منذ العام 1984 و بعد نشرات المراقبة والمنع والسيطرة على هذا المرض ,أصبح الفهم العام للقدرة الوبائية لهذا المرض تطورت بشكل عظيم ,العديد من التقنيات الجديدة لتشخيص هذا المرض في الإنسان و الحيوان أصبحت متوفرة ,و التطور مستمر في المعالجة و إستراتيجيات جديدة لمنع الإصابة ظهرت مع تطوراللقاح ضد echinococcus granulosusفي المضيف المتوسط.
الكيسة العدارية ( المائية ) Hydatid cyst

أو ما يدعى أيضاً بالورم الأبيض
وترى ضمن أنسجة الإنسان أو الحيوانات وهي عبارة عن الطور اليرقي للمشوكة الحبيبية، أي أن الإنسان يقوم بدور الثوي المتوسط لهذا الطفيلي

الشوكة الحبيبية Echinococcus granulosus

التصنيف :
المملكة الحيوانية kingdom :animalia
شعبة الديدان المنبسطة phylum platyhelminthes
صف الشريطيات class cestoda
رتبة دائريات المحاجم order cyclohyllidea
جنس المشوكات genus Echinococcus

نوع المشوكة الحبيبية species E.granulosus
او شريطية الكلب القزمة :

الثوي الطبيعي ( النهائي ) : الكلب وابن آوى والذئب

مكان التطفل : الأمعاء الدقيقة وبأعداد كبيرة .
الانتشار : منتشرة في جميع أنحاء العالم
الوصف :
أ ـ الطور البالغ :
ـ الطول : حوالي 0.5 سم أي أنها أصغر الشريطيات .
ـ عدد القطع : ثلاثة عادةً وتضم القطعة غير الناضجة وتليها القطعة الناضجة ثم القطعة الحاملة.

الحلقة الناضجة الحاوية على الجهاز التناسلي:

الحلقة الكهلة التي تكون مليئة بالبيوض ناتج التكاثر داخل الرحم وهي الحلقة التي ترج مع البراز الى الوسط الخارجي وتنشر البيوض

الرأس دائري تقريبا ويحوي حيزوم ابتدائي مجهز بصفين من الشصوص حوالي30-36 وأربع محاجم

ـ الرؤيس : صغير جداً ومزود بأربعة محاجم مع منقار يحوي صفين من الشصوص.
ـ الثقوب التناسلية : جانبية ومفردة ومتبادلة بغير انتظام و موجودة في كل قطعة .
ب ـ البيضة :
تشبه بيضة شريطية لحم البقر أو الخنزير ويفتش عنها في براز الكلب .

ج ـ الطور اليرقي : وله تركيب وشكل خاص ويسمى الكيسة العدارية .
ـ الشكل : كروي منتظم
ـ القد : متفاوت ويرى عيانياً ويمكن أن يصل إلى حجم رأس الطفل.

الثوي المتوسط (إنسان - غنم) 

يصاب الثوي المتوسط عرضيا بالبيوض من الاطعمة الملوثةاو براز كلب حامل للدودة
ـ الكيسة : مؤلف من ثلاث طبقات، الطبقة الخارجية يولدها الثوي المتوسط وهي ليفية وسميكة وعاتمة بلون أبيض عاجي تمنع دخول الأدوية إلى الكيسة ولايمكن من خلالها رؤية المكونات الداخلية بالعين المجردة والطبقة المتوسطة طبقة داعمة وتتصف الطبقة الداخلية بأنها خلوية مفردة ونشيطة يتكون منها رؤوس مجهرية عديدة تدعى الأكياس البنات، وهي إما أن تكون داخلية غالباً أو خارجية نادراً وقد تتجمع في مجموعات تدعى المحافظ الجنينية وقد تنفصل الرؤوس أو المحافظ الجنينية عن الجدار وتعوم في سائل الكيس وتدعى بالرمل العداري نظراً لشبهها بذرات الرمل، وإذا ما تسرب سائل الكيسة داخل البدن استطاعت الكيسات البنات تشكيل كيسات عدارية ثانوية .

كيسة الرمل المائي

سائل الكيسة : رائق جداً كماء النبع وخالٍ من الجراثيم أي أنه سائل عقيم ويحتوي على مواد سامة تسبب الآفات التحسسية عند المريض وخاصة عند تشقق الكيسة وبتثفيل السائل نرى في الثفالة الكيسات البنات الحاوية على الرؤيسات المجهرية المنغمدة داخلاً كإصبع القفاز والحاوية على الشصوص ويمكن إجراء محاولة إخراج الرؤيسات المنغمدة عن طريق استبدال سائل الكيسة السام بالمصل الفيزيولوجي .
كما ونرى في الثقالة بلورات الكولسترول وحبيبات خشنة ناتجة عن تخرب الكيسات البنات بالاضافة إلى الشصوص الوصفية والهامة جداً والمشخصة للكيسات المتخربة وهي مشابهة لصنارة الصياد لا لون لها ولماعة .

دورة الحياة : 

أ ـ تترك البيوض جسم الكلب عن طريق البراز.
ب ـ يتم ابتلاع البيوض من قبل الثوي المتوسط وهو الإنسان وخاصة مقتني الكلاب والأطفال عند مداعبة الكلاب بالاضافة إلى جميع الحيوانات الأهلية كالبقر والغنم والجمال والخيل والأرانب .
ج ـ في أمعاء الثوي المتوسط ينحل جدار البيضة وينطلق الجنين المسدس الشصوص ليخترق جدار الأمعاء وليصل إلى الأوردة البابية ومنها إلى الكبد حيث تستقر حوالي 65% من الأجنة فيه متطورة إلى الكيسة العدارية إن أفلتت من البلعمة وأجهزة الدفاع في البلدان أما باقي الأجنة التي تعبر الكبد فيمكن أن تصل إلى الرئتين عن طريق القلب لتتوضع فيهما بنسبة 25% ، ويمكن لبعض الأجنة أن تتجاوز الرئتين وتعود إلى القلب الأيسر الذي يضخها إلى كافة أنحاء الجسم وخاصة الدماغ والكليتين والعظام وغيرها من الأنسجة، وفي العظام تكون الكيسة غير منتظمة المحيط ولاتحوي طبقة ليفية ويصل قطر الكيسة إلى حوالي 1 مم بعد مضي شهر واحد .
د ـ تستكمل دورة الحياة عندما يأكل الكلب أنسجة الثوي المتوسط ( عدا الإنسان حيث يعتبر نهاية مغلقة لدورة حياة الطفيلي بسبب عدم تمكن الكلاب من الوصول إلى الجثث البشرية بعد دفنها عادة ) المحتوية على الكيسات العدارية حيث يذوب جدار الكيس بفعل العصارات الهاضمة فتنطلق الرؤيسات المنغمدة للخارج ثم تلتصق بجدار الأمعاء الدقيقة للكلاب ويتطور كل رؤيس إلى طور بالغ في غضون سبع أسابيع.

الأعراض والعلامات : 

تنمو الكيسات العدارية وكأنها ورم خبيث وبمعدل 1 ـ 5سم سنوياً ولذلك تبقى الإصابة لاعرضية لمدة 5 ـ 20 سنة أي حتى يصل قطر الكيسة إلى حوالي 10سم وهنا تبدأ الأعراض نتيجة الضغط الميكانيكي على الأنسجة المجاورة وتتعلق الأعراض بموقع الكيسة وسرعة نموها ويحمل 80% من المرضى كيسة عدارية واحدة ونجد في 20% منهم كيسات متعددة تتوضع في أكثر من عضو واحد ومن هنا تأتي أهمية إجراء المسح الشعاعي لكامل البدن لمن كشف لديه كيسة عدارية في أحد الأعضاء وقد تصاب بعض الكيسات بالخمج الثانوي وبشكل نادر جداً مما يجعلها تلتبس بالخراجات القيحية بينما يمكن أن يحدث الخمج الثانوي عند انفتاح جدار الكيسة المائية وبشكل شائع وقد يؤدي انفجار الكيسة داخل الطرق الصفراوية أو جوف الخلب أو الرئة أو الجنب أو القصبات لحدوث الحمى والحكة والطفوح الشروية أو حدوث تفاعل تآقي قد يكون مميتاً أحياناً، ويؤدي إنطلاق الرؤيسات العديدة إلى انتشار الخمج.
يمكن لبعض الكيسات أن تموت تلقائياً، ويمكن لبعضها الآخر أن يحاط بطوق كلسي ولايعني ذلك موتها وإنما تراقب شعاعياً فازدياد حجمها المتدرج يعني بقاءها على قيد الحياة .

الأعراض الناتجة عن ضغط الكيس لا تبدو في المراحل الأولى إلا إذا كانت في الدماغ أو العين. وتبدو الأعراض الحجمية عندما يكون الكيس حوالي 5cm قطراً.
الأعراض الناتجة عن الضغط تبدو كألم غير محدد الموضع في البطن, ثقل البطن وخاصة مكان الإصابة, سعال, ارتفاع حرارة, شعور بالامتلاء البطني.
مع ازدياد الحجم في أعراض الإصابة الكبدية: آلام بطنية في الناحية اليمنى, يرقان, رشح صفراوي, طفح جلدي, قد تنتهي بتعطل الوظيفة الكبدية وفشل كبدي, مع عدم المعالجة قد تؤدي لحدوث سرطانات.
أعراض الإصابة الرئوية: آلام صدرية حادة, سعال جاف, قد يتم رشح بعد السوائل الكيسية مما يسبب حساسية وأعراض ربو.
الأعراض الدماغية: آلام رأسية, شعور بالدوار, عدم المقدرة على الوعي الكامل, وتختلف بقية الأعراض حسب مكان الإصابة الدماغية.
قد تحدث بعض الأعراض نتيجة التهاب الكيس أو رشح السائل كازدياد آلام البطن والتفاعلات التحسسية نتيجة المواد السامة المحسسة في السائل المائي. مما يسبب أعراض طفح جلدي مع ازدياد الرشح قد تحدث إصابة في الأعور وقد تكون مميتة إذا لم تعالج فوراً والرشح في الأقنية الصفراوية قد يؤدي إلى انسدادها نتيجة تجمع الأكياس الثانوية مما يؤدي على مضاعفات في الكولون والأعور, ومضاعفات التهابية مثل الترفع الحروري وحدوث خمجات دموية.
وخلافاً لما هو شائع الجوع والألم الناتج عن الجوع غير مشاهد الأعراض.

التشخيص :

يعتمد بشكل أساسي على :
1 ـ ظهور بعض الأعراض المشابهة لأعراض الأورام بالاضافة إلى فرط الحمضات في الدم المحيطي .
2 ـ التعرف المباشر على الكيس .
أ ـ بالجس أو الإصغاء أو القرع إن كانت الكيسة سطحية
يد رجل تظهر فيها أكياس مائية
ب ـ التصوير الشعاعي للكيسات العميقة .
ج ـ الفحص المباشر للكيسة بعد استئصالها الجراحي أو فحص محتوى الكيسة بعد انفتاحها ورؤية الكيسات البنات والشصوص الوصفية.
3 ـ التعرف غير المباشر بواسطة الاختبارات المصلية :
أ ـ الاختبار الجلدي أو ما يدعى باختبار كازوني Casoni والذي يعتمد على حقن 0.1 مل من سائل الكيسة العقيم في جلد ذراع المصاب فيظهر في الحالات الايجابية احمرار وانتباج اسفنجي خلال 15 دقيقة وقد بطل تطبيق هذا الاختبار نظراً لقلة حساسيته حيث يعطي نتائج سلبية كاذبة في 25% من الحالات وكذلك نتائج إيجابية كاذبة بنسبة 25% بسبب تواجد أنواع أخرى من الديدان ولاسيما المنشقات والشريطيات .
ب ـ التراص الدموي اللامباشر وهو المطبق في معظم المخابر وهو أكثر الاختبارات المصلية حساسية ووثوقاً وتصل نسبة إيجابيته إلى 90% في الإصابة بكيسات الكبد و60% في الإصابة بكيسات الرئة.
ج ـ الاختبارات المناعية الأخرى ومنها كشف القوس الخامس بعد الرحيل المناعي الكهربي أو اختبار الأليزا أو اختبار التألق المناعي وكلها اختبارات أكثر كلفة وتعقيداً وتحتاج إلى مخابر مرجعية .
ملاحظة :
يمنع بزل الكيسة العدارية منعاً باتاً لمنع تسرب السائل السام جداً والذي يمكن أن يسبب صدمة تحسسية خطيرة بالاضافة لانتشار الكيسات عبر مكان البزل .