انة فى يوم ...............

بناء على طلب السيدة/.................... وتقيم فى............ دائرة قسم............

محافظة............ ومحلها المختار مكتب الأستاذ/................. المحامى

برقم............... دائرة قسم................ محافظة..................

انا.................... محضر محكمة............. الجزئية انتقلت واعلنت :

السيد /............... ويقيم ........ دائرة قسم..........محافظة ....... مخاطبا مع

                              الموضوع

الطالبة زوجة للمعلن الية بصحيح العقد الشرعى وقد رزقت منة على فراش الزوجية الصحيح بطفل أسمة............ واذا كانت الحياة الزوجية تقوم على المودة والرحمة وحسن العشرة وقيام كل زوج بأداء ما علية من حقوق او واجبات

وحيث انة اذا استحالت العشرة بين الزوجين وصار النفور والكراهية بينهما فقد اعطى الشرع  للزوج ان يطلق زوجتة بارادة منفردة .