أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........بناء على طلب السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........أنا ........ محضر محكمه ........ قد انتقلت الى محل اقامة :السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........مخاطبا ........واعلنته بالاتى بموجب عقد ايجار مؤرخ ..-..-.... استأجر المعلن اليه من الطالب الشقة رقم ........ بالعقار رقم ........ الكائن ........ باجرة شهرية قدرها ........ جنيها , وقد تخلف المعلن اليه عن الوفاء بها عن المدة من ..-..-.... الى ..-..-.... وجمله ذلك ........ جنيها .وبتاريخ ..-..-.... قام الطالب بتكليف المعلن اليه بالوفاء بهذه الاجرة باعلان على يد محضر ونبه عليه بموجبه بالوفاء بالاجرة المستحقة المبينه به خلال ........ من تاريخ هذا التكليف والا اضطر لرفع دعوى الاخلاء المقرره للطالب قانونا بسبب اخلال المعلن اليه بالتزامه المتعلق بالوفاء بالاجرة, ورغم انقضاء هذا الاجل لم يقم بالوفاء .واذ تنص الفقرة (ب) من القانون رقم 136 لسنه 1981 فى شأن بعض الاحكام الخاصة بتأجير وبيع الاماكن وتنظيم العلاقة بين المءجر والمستأجر على أنه لا يجوز للمؤجر أن يطلب اخلاء المكان المؤجر ولو انتهت المدة المتفق عليها فى العقد الا لأحد الاسباب الاتية ........ (ب) إذا لم يقم المستأجر بالوفاء بالاجرة المستحقه خلال ........ من تاريخ تكليفه بذلك بكتاب الموصى عليه مصحوب بعلم الوصول دون مظروف أو باعلان على يد محضر .فانه يحق للطالب رفع دعوى الاخلاء .بناء عليه أنا المحضر سالف قد انتقلت فى تاريخه الى محل اقامة المعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموفق ..-..-.... الساعة ........ ليسمع الحكم بالاخلائه من الشقه المبينه بصدور هذه الصحيفة عقد الايجار المؤرخ ..-..-.... وتسليمها للطالب خاليه مما يشغلها , مع الزام المعلن اليه المصاريف ومقابل اتعاب المحاماه وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .