أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........بناء على طلب السيد / ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........أنا ........ محضر محكمة ........ قد أنتقلت الى محل اقامة :السيدة / ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........وأعلنتها بالآتى الطالب زوج للمعلن اليها بموجب عقد الزواج الصحيح الموثق بتاريخ ..-..-.... وقد وفاها عاجل صداقها, ومع ذلك خرجت عن طاعته وتركت منزل الزوجية رغم استيفائه كافة الشروط الشرعية بوقوعه بين جيران مسلمين صالحين وتأمن فيه على نفسها ومالها- أن كان لها مال - وبه المفروشات المناسبة التى تتلاءم مع وضعهما الاجتماعة ومكون من ........ حجرة وصالة ودورة مياه ومطبخ ولا يشاركهما فيه أحد .ولما كان من حق الطالب باعتبارة زوجا للمعلن اليها أن تطيعة وأن تسلم له نفسها لاقتضاء حقوقه منها طالما أوفاها عاجل صداقها حسبما تقضى به أحكام الشرع والا تخرج عن طاعته وعصمته وهو حسن السمعة ولا تشوب سيرته أية شائبة قادر على الانفاق عليها, وبالرغم من ذلك فقد امتنعت عن الاقامة معه فى منزل الزوجية .وإذ نصت المادة 11 مكررا ثانيا من المرسوم بقانون رقم 25 لسنة 1929 الخاص ببعض أحكام الاحوال الشخصية المضافة بالقانون رقم 100 لسنة 1985 على أنه " إذا امتنعت الزوجة عن طاعة الزوج دون حق توقف نفقة الزوجية من تاريخ الامتناع, وتعتبر ممتنعة دون حق إذا لم تعد لمنزل الزوجية بعد دعوى الزواج اياها للعودة على يد محضر لشخصها أو من ينوب عنها وعليه أن يبين فى هذا الاعلان المسكن .." .بناء عليه أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل اقامه المعلن اليها وأعلنتها بصورة من هذا متضمنه دعوى الطالب اياها للعودة الى منزل الزوجية بالشقة رقم ........ بالعقار رقم ........ الكائن بشارع ........ قسم ........ محافظة ........ .مع حفظ كافة الحقوق, ولأجل العلم .