الحماق [ Chickenpox{Varicella} ]من ألأمراض الشائعة والمنتشرة في السن المدرسي

يطلق عليه الجديري المائي وبالمصطلح الدارج (عنكز ) وهو داء حاد ناتج عن الحمات الراشحة , يبدأ عاده بأعراض خفيفة يتبعها طفح سريع التشكل يظهر على دفعات متتالية ويتراوح بين اللطخات و الحطاطات الى الحويصلات والقشور .
السببيات والوبائيات :
ينجم الحماق وداء المنطقة عن حمة الحماق- المنطقة Varicella-Zoter يمثل الحماق الطور الحاد الغازي لهذه الحمة , بينما يمثل داء المنطقة عودة فعالية الحمة في طورها الكامن .
يعتقد أن الحماق ينتشر بالقطيرات المخموجة المحمولة في الهواء المنطلقة من أنف وحلق المريض . أكثر ما تكون عدوى للمرضى في فترة الطليعة القصيرة والمراحل القصيرة من الطفح تدوم فترة الحضانة عاده من 14-16 يوماً . يغدو المريض معدياً بعد 10-21 يوماً من إصابته ويظل كذلك حتى تكيس آخر الحويصلات بالقشور إن عزل المريض لمدة 6 أيام من ظهور الحويصل الأول كاف لضبط أي خمج طارىء . إن انتقال المرض { عبر شخص ثالث ممنع } هو أمر غير ممكن الحدوث .
الحماق شديد السراية , تأتي أوبئته في الشتاء وبداية الربيع بدورات كل 3-4 سنوات ( وهي فترة ضرورية لظهور أشخاص قابلين للإصابة ) كل الرضع معرضون للإصابة منذ ولادتهم حتى إصابتهم عدا بعض الرضع الذين يملكون مناعة منفعلة مرت إليهم مع المشيمة تستمر حتى سن 6 اشهر .

الأعراض والعلامات :
قد يبدأ المرض بصداع خفيف وحرارة معتدلة ودعث عام بعد 11-15 يوماً من العدوى , تظهر قبل 24-36 ساعة من ظهور أول اندفاع جلدي لا يظهر الطور البادري عموماً عند صغار الأطفال , وهو أشيع حدوثاً عند الأطفال > 10 سنوات , ويكون شديداً عند الكهول .
قد يترافق الطفح البدئي – اللطخي – بحمامى سريعة الزوال يتطور الطفح خلال بضعه ساعات نحو ظهور حويصلات حاكة ( أكالية ) مميزة لها شكل ( الدموع ) تحوي سائلاً شفافاً , من هالاتها الحمر يمكن وضع التشخيص بشكل عام في هذا الوقت تتدرج الآفات الحماقية النموذجية من اللطخة فالحطاطة فالحويصل وتتقشر خلال 6-8 ساعات وهي تظهرعلى دفعات متتالية إذ نرى اندفاعات تظهر حديثاً في حين تمر الأخرى نحو التقشر . قد يتعمم الطفح في الحالات الخطرة , وإلا فإن الوجه والأطراف تكون قليلة الإصابة عندما تكون الآفات قليلة العدد فهي تتوضع على الجزء العلوي من الصدر .
قد توجد بعض الاندفاعات على الأغشية المخاطية كمخاطية التنفس العليا والملتحمة الجفنية والمستقيم والمهبل تنفتح هذه الاندفاعات داخل الأنف بسرعة ولا تفرق عن التهاب الفم العقبولي مسببةً ألماً عند البلع , كما تسبب الزلة التنفسية الشديدة في توضعاتها الحنجرية أو الرغامية غالباً ما تتوضع الآفات على الفروة مسببةً اعتلالاً عقدياً مؤلماً حين الجس تحت النقرة والناحية الرقبية الخلفية .
يستمر الطور الحاد عادة من 4-7 أيام وتتوقف آفات جديدة عن الظهور في اليوم الخامس عادة ,تكون جميع الآفات متقشرة في اليوم السادس تقريباً , ويزول معظم هذه القشور بعد أقل من 20 يوماً من البدء .
الاختلاطات ( المضاعفات ) :
قد تصاب الحويصلات بخمج ثانوي بالعقيدات يؤدي لحدوث الحمرة Erysipelas أو سمدمية(تعفن دم ) أو التهاب كلية نزفي أو نادراً موات جلدي قد تخمج المكورات العنقودية الحويصلات مؤديةً لقوباء فقاعية . يمكن أن يختلط الحماق الشديد بحدوث ذات رئة أكثر ما تشاهد عند الولدان والكهول( خاصة ناقصي المناعة ) وتندر إصابتها لصغار الأطفال كما وصفت أيضاً حالات من التهاب العضلة القلبية والتهاب مفصل عابر أو مضاعفات نزفية .
في حالات حدوث الحماق النزفي يجب أن نفكر دوماً بفرفرية نقص الصفيحات أو بوجود سمدمية(تعفن دم ) تالية لخمج بالمكورات السحائية إن التهاب الدماغ الحماقي أمر نادر الحدوث وهو يحدث في < 1000/1 حالة , وهو يحدث كما في الوردية الوافدة عند نهاية الداء أو بعده بـ1 -2 أسبوع . أكثر المضاعفات العصبية حدوثاً هي الهزع المخيخي الحاد , وأحياناً النهاب النخاع المعترض , وشلول الاعصاب القحفية وتظاهرات سريرية مشابهة للتصلب اللويحي قد يكون التهاب الدماغ مميتاً , على أن نسب الشفاء التام من المضاعفات العصبية تكون جيدة وهي أحسن بكثير من حالات التهاب الدماغ في الحصبة على المدى البعيد , قد تبدأ متلازمة راي , الاختلاط النادر الخطر , بعد 3-8 أيام من بداية الطفح .

التشخيص :
سهل ويشخصه الأهل قبل الطبيب.. ويبادر مديروا المدارس لإحالة الطفل للوحدات الصحية ويمنعونه من العودة إلا بتقرير طبي
إن الحماق مرض سليم السير في الطفولة غالباً , إلاأنه خطير وربما مميت إن ترافق مع إبيضاضات الدم أو مع معالجة بالستيروئيدات القشرية .
الوقاية :
يمكن تخفيف الاعراض او الوقاية من المرض بزرق الغلوبولينات المناعية الموجهة ضد داء المنطقة ( ZIG ) , ويمكن الحصول عليها من مصل الناقه , كما يمكن زرق الغلوبولينات المناعية الموجهة ضد الحماق وداء المنطقة معاً ( VZIG ) والتي نحصل عليها من جميعة مصلية حاوية على تراكيز عالية من الاضداد النوعية . تعطي هذه أو تلك بجرعة 125 وحده ( 1.25 مل / 10 كغ على ألا تتجاوز الجرعة الكلية 625 وحده ) , وخلال الأيام الأربعة التالية للتعرض , ذلك لتكون فعالة . وينحصر استخدامها في الأشخاص المعرضين للإصابة أكثر من غيرهم كالمصابين بالابيضاض أو العوز المناعي أو أي مرض شديد آخر , كما يمكن أن يستفيد حديثي الولادة الذين ولدوا من أمهات أصبن بالمرض قبل الولادة بخمسه أيام أو بعدها خلال يومين . يمكن الحصول على المواد من مراكز نقل الدم التابعة للصليب الأحمر الأمريكي وجد أيضاً أن كميات كبيرة من الكريوينات غاما الإنسانية قد خففت من الأعراض إن أعطيت بعد التعرض للإصابة بقليل . لكن جرعتها العالية ( 0.6 – 1.2 مل / كغ عضلياً قد حددت استعمالها . أما الدراسات المجراة حول إعطاء المصل الممنع لداء المنطقة (ZIP ) فقد كانت محدودة , وهو يعطي بمقدار 3-14 مل / كغ وريدياً كما يمكن إعطاء جميعة الكريوينات ( غاما ) Pooled- human gIobulin بمقدار 4-6 مل – كغ وريدياً , وكلاهما يفيد في الوقاية إذا ما أعطي خلال 6 أيام من الإصابة , ولا يفيدان في المعالجة بعد حصول المرض وأن يعطي الأطفال أسكلوفير وقائياً خلال 1-7 أيام من التعرض للعدوى وهذا الإجراء يحتاج لدراسات إضافية لتحديد فعاليته . تجرى دراسات حالية حول اللقاحات الحية المضعفة , إلا أنها غير متوفرة للاستخدام الروتيني .
وقد أوصت بها أكاديمية طب الأطفال الأمريكية لكل الأطفال الأصحاء الذين لا تتوفر معلومات موثوقة حول إصابتهم السابقة بالجديري المائي بجرعة واحدة في العمر 12-18 شهر وللأطفال أكثر من 18 شهر وغير الممنعين يعطون جرعة واحدة بين 19 شهر و13 سنة أما المراهقين فوق 13 سنة والشباب غير الممنعين ولا تتوفر معلومات موثوقة عن اصابتهم سابقا بالحماق يتم إعطائهم جرعتين من اللقاح بفاصل 4-8 أسابيع بينهما , اللجنة الاستشارية المشرفة على التمنيع ترى أن البالغين سريعي الاستجابة للتحصين ضد الجديري المائي ، وأن الفحوص المصلية قبل التطعيم للوقوف على الحالة المناعية للبالغ المراد تطعيمه ليست إجبارية .
يوجد مضادات استطباب للتطعيم ضد الجديري المائي وهي :
1. أي حالة مرضية مرافقة خفيفة أو حادة .
2. المرضى ناقصوا المناعة .
3. المرضى الذين يأخذون كورتيكو ستيروئيدات أو سالسيلات جهازيا وبجرعات عالية .
4. الحمل.
كما أنه يوجد ملاحظتان :
الأولى : أن الذين تم تطعيمهم وهم مخالطون للمرضى ناقصي المناعة يمكن أن ينقل إليهم الإصابة عبر السلالة الفيروسية المضعفة التي يتكون منها اللقاح ومع أن ذلك نادر الحدوث إلا أنه يجب العزل الفوري عند ظهور أي اندفاعات جلدية توحي بالإصابة .
الثانية : يمكن للجديري المائي ان يحدث عند الملقحين ولكن بشكل خفيف وقصير المدى وبأعراض جهازية مرافقة قليلة .
المعالجة :
لا تتطلب الحالات الخفيفة إلا علاجا عرضياً , يمكن تخفيف الحكة بتطبيق رفادات رطبه ولتجنب اختلاطات الحكة وهي تقيحات من الخمج التالي للحك الشديد وحصول التندب التالي له أيضا . يمكن استخدام مضادات الهستامين في الحالات الشديدة . يجب تطهير الجلد دوما بالماء والصابون عكس ماهو شائع خشيةَ الخمج الشائع للحويصلات بالمكورات العقدية أو العنقودية , كما تنظف الملابس الداخلية , ويعتني بنظافة الأيدي وقص الأظافر . لا تطبق المطهرات على الآفات الجلدية إلا في حالات الخمج الثانوي لها , تعالج الاخماج الثانوية بالعنقوديات أو العقديات الحالة للدم بالمعالجة الجهازية ( العامة ) بالصادات المناسبة . يمكن إعطاء الأسيكلوفير أو الفيدارابين وريدياً في الحالات الشديدة المترافقة بخمج منتشر أو مناعة مثبطة .
ونلتفت النظر الى أن إعطاء أسيكلوفير فموياً تأثيره محدود في إنقاص مدة وحدة الإصابة فإنه لا يعطي بشكل روتيني ولكن يندب إعطائه عند المصابين وخاصة بعد 12 سنه والذين يعانون من أمراض جلدية أو رئوية مزمنة أو يأخذون جرعات متقطعة من الكورتيكو ستيروئيدات أو السالسيلات وذلك بجرعة 80 ملغ/كغ وبحيث لا تتجاوز الجرعة الكلية 3200 ملغ يومياً ويعطي للأطفال ناقصي المناعة وبأعمار أقل من سنه بجرعة 30 ملغ/ كغ نفسه بحيث تعطي كل 8 ساعات .