أنه فى يوم ............. الموافق ............. الساعة ............. بناء على طلب السيد/ ............. ومهنتة ............. المقيم برقم ............. شارع ............. قسم ............. محافظة ............. ومحله المختار مكتب الاستاذ ............. المحامى الكائن ............. أنا ............. محضر محكمة ............. قد انتقلت الى محل اقامة :
السيد/ ............. ومهنتة ............. المقيم برقم ............. شارع ............. قسم ............. محافظة ............. مخاطبا .............

واعلنته بالاتى

نظرا لمديونية المعلن اليه للطالب بمبلغ ............. بموجب ............. ولامتناع الاول عن الوفاء به رغم حلول أجله , فقد استصدر الطالب ............. , وإذ كانت جملة المطلوب هو مبلغ ............. جنيها ويحق للطالب التنفيذ به على عقارات ومنقولات المعلن اليه .
ولما كان مؤدى شرط الكفالة الذى نص عليه السند التنفيذى أن يكون للطالب الخيار بين الامور التى نصت عليها المادة من قانون المرافعات , واعمالا لهذا الخيار يعلن الطالب أنه اختار تقديم كفيل قابل للكفالة هو السيد / ............. ومهنتة ............. المقيم برقم ............. شارع ............. قسم ............. محافظة .............

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل اقامة المعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا متضمنه خيار الطالب السيد/ ............. كفيلا فيما يتعلق بشرط الكفالة المنصوص عليها فى أمر الاداء رقم ............. لسنة .............
ولاجل العلم ..