تعريف المرض:

تعتبر قرحة المعدة (gastric ulcer) وقرحة الإثنا عشر (duodenal ulcer) من الأمراض واسعة الانتشار حيث يحدث تأكل أو ثقب فى طبقة الغشاء المخاطى للمعدة أو الأثنا عشر وذلك لحدوث خلل فى العوامل الطبيعية التى تحافظ على سلامة الغشاء المخاطى للمعدة أو الأثنا عشر.

أسباب المرضى (causes ):

1- تعتبر الإصابة بميكروب الحلائز البوابية Hilicobacter pylori حاليا السبب الرئيسى فى حدوث معظم حالات قرحة المعدة و الإثناعشر فهذه الميكروبات لها القدرة على تحمل الوسط الحمضى للمعدة.

2- قرحة المعدة الناتجة عن التوتر العصيى:يمكن حدوثها كمضاعفات للحروق الشديدة severe burn , الحوادث traumaالجراحات surgery , الصدمات shock , فشل كلوى renal, failureأو العلاج بالإشعاع radiation therapy.

3- الاستخدام المزمن للأسبرين (asprin) أو مضادات الالتهابات الغيرسترودية (.(NSAIDS

4- تعاطى الكحوليات بكثرة (alcohol abuse).

5- ابتلاع مواد كاوية ((Errosive substance.

6- التدخين.

7- جرعات زائدة من عقاقير الكورتيكوستيرويد (corticosteroid).

8- أخيرا تدهور الصحة العامة قد يسبب أو يزيد من شدة المرض فى ظل وجود أى من العوامل السابقة.

كيفية حدوث المرض (pathophysiology):

يقوم الغشاء المخاطى للمعدة و الإثنا عشر بحماية نفسه من التأثير المهضم للحمض المعوى (HCL) و العصارة المعوية (pepsin) عن طريق:

- إفراز مادة مخاطية (mucus) ومادة قلوية (bicarbonate).

- التخلص من الحمض الزائد بالمعدة عن طريق سريان الدم الكلوى renal blood flow)).

- التجديد السريع للخلايا التالفة (epithelial cell injury).

- تحدث قرحة المعدة و الإثنا عشر نتيجة لحدوث خلل لهذا النظام الدفاعى (defence) أو البنائى (repair) الطبيعى للجسم.

- تحدث التقرحات فى طبقات المعدة و الإثناعشر المختلفة ((submucosa, muscularis mucosa and muscularis propria

مع وجود التهاب مزمن (chronic inflamation) وعمليات بنائية (repair processing) فى طبقات المعدة و الإثنا عشر المحيطة بالقرحة.

العوامل التى تؤدى إلى زيادة و نقص فى إفراز الحمض:

العوامل التى تؤدى إلى زيادة إفراز الحمض:

المرحلة الدماغية فى الهضم (Cephalic phase of digestion):

التفكير فى الطعام thought, الطعمtaste , رائحة الطعام smell of food, و مضغ و بلع الطعام أيضا.

المرحلة المعدية فى الهضم (Gastric phase of digestion):

يؤدى وجود الطعام فى المعدة الى:

· انتفاخ الfundus مما يؤدى الى حث الخلايا parietal cells على إفراز الحمض.

· زيادة قلوية ال antrum يؤدى الى خروج ال gastrin الذى يحث على إفراز الحمض.

· انتفاخ الantrumيؤدى الى خروج ال gastrin.

· بعض مكونات الأطعمة و بعض نواتج الهضم تؤدى الى زيادة إفراز الحمض مثل القهوة, الكحوليات و الأحماض الأمينية الناتجة عن هضم البروتينات.

العوامل التى تؤدى الى نقص إفراز الحمض:

المرحلة المعدية فى الهضم (Gastric phase of digestion):

· الزيادة فى حموضة ال antrum يقلل من خروج ال gastrin مما يؤدى الى نقص فى إفراز الحمض.

· بعض الأطعمة خاصة البروتين تؤدى إلى نقص فى إفراز الحمض فى بداية الهضم.

المرحلة المعوية فى الهضم (Intestinal phase of digestion):

وجود الدهون fat, الحمض acid و البروتين protein فى الأمعاء الدقيقة small intestineيؤدى الى خروج واحد أو أكثر من هرمونات الجهاز الهضمى gastrointestinal hormonesالتى تمنع إفراز الحمض.

أعراض المرض:

قرحة الإثنا عشر:

1- ألام بالبطن (abdominal pain)تتميز بهذه الصفات:

· حادة sharp.

· حارقة burning.

· يصعب أحيانا تحديد مكانها defined boring or aching.

· و أحيانا توصف فقط بأنها زيادة فى ضغط البطن abdominal pressureأو الشعور بالامتلاء fullness.

· و أيضا فى بعض الأحيان يشتكى المريض فقط من الشعور بالجوع.

· غالبا ما يكون الألم فى أعلى البطن من الناحية اليمين to the right of the epigastrium.

· يحدث الألم فى خلال 90 دقيقة الى 3 ساعات من بداية الأكل.

· توقظ أحيانا كثيرة المريض من النوم.

· تتحسن فى خلال دقائق بالطعام أو مضادات الحمض antacidsو ذلك للتعادل الجزئي لحموضة المعدة . ولكن تناول الطعام يؤدى إلي إفراز الجاسترين gastrin releaseالذى يؤدى بالتالى الى زيادة إفراز الحمض acid secretion و عودة الألم مرة أخرى recurrent pain.

2- عدم الارتياح (discomfort).

3- غثيان و قيء nausea and vomitingيحدث فقط مع انسداد الفتحة الخارجية للمعدة gastric outlet obstruction

قرحة المعدة:

1- ألام بالبطن (abdominal pain)تتميز بهذه الصفات:

· يزداد الألم مع تناول الطعام.

· لا تذهب الأعراض مع تناول مضادات الحموضة antacidsأو الطعام كما هو الحال فى قرحة الاثنا عشر.

2- عدم الارتياح (discomfort).

3- ضعف الشهية Anorexia.

4- نقص الوزن weight loss.

5-الغثيان و القيء nausea and vomitingيمكن حدوثه فى أى وقت بدون حدوث انسداد كما هو الحال بالنسبة لقرحة الاثنا عشر.

6- إحساس بالحموضة heart burn.

7- فى بعض الأحيان بدون أعراض asymptomatic.

المضاعفات:

1- حدوث نزيف أو ثقب فى جدار المعدة أو الإثناعشر (Hemorrhage or perforation).

2- قد يمتد الثقب أحيانا الى:

- عضو مجاورadjacent organ مثل البنكرياس pancreas.

- شريان artery ويؤدى الى نزيف شديد massive He.

3- ظهور الدم مع البراز (melena) من المضاعفات التى غالبا تحدث فى المسنين (Elderly) وهى قد تدل على حدوث نزيف حاد أو مزمن فى الجهاز الهضمى acute or chronic gastro-intestinal bleeding))

خصائص كل من قرحة المعدة وقرحة الإثنا عشر و الفروق بينهما:

قرحة المعدة:

· يمكن حدوثها فى أى مكان بالمعدة و لكن غالبا ما تحدث على المنحنى الصغير للمعدة lesser curvature.

· تكون مصحوبة بالتهابات واسعة الانتشار فى الغشاء المبطن للمعدة متضمنة الخلايا التى تفرز الحمض acid production و قد تؤدى الى ضمور الخلايا التى تنتج الحمض acid , و العصارات pepsinخاصة فى الحالات المتقدمة فى السن.

· يحدث بطئ فى حركة المعدة و ركود فى العصارة المعدية مصحوبة يزيادة فى ارتجاع العصارة المعوية و لهذه الأسباب تكون نسبة حدوث النزيف و النسبة العامة للوفيات فى قرحة المعدة أكثر منها فى قرحة الاثنا عشر.

قرحة الاثنا عشر:

· معظم الحالات تحدث فى خلال السنتيمترات الأولى من حوصلة الاثنا عشرduodenal bulb فى المساحة التى تقع تحت المعدة pylorus مباشرة.

· يتميز بزيادة إفراز السائل الحمضي فى الليل و نقص إفراز السائل القلوىbicarbonate .

· يحدث انسداد فى فتحة الخروج للمعدة gastric outlet بنسبة أكبر فى قرحة الاثنا عشر عنها فى قرحة المعدة.

أهداف التغذية العلاجية لقرحة المعدة و الإثناعشر:

1- التخلص من ميكروب الحلائز البوابية.

2- يهدف العلاج الغذائي إلى الإقلال من إفرازات الحمض المعدي أو معادلته.

3- سرعة التئام القرحة حتى يخف الألم.

4- تقديم العلاج اللازم مع مراعاة الراحة أثناء فترة التئام القرحة.

5- تجنب امتلاء المعدة بالطعام.

6- منع المضاعفات مثل تكرار حدوث القرحة recurrent ulcer, الانسداد obstruction و حدوث ثقب perforation .

7- تجنب بعض العادات الضارة مثل عدم انتظام الوجبات- شرب الكحوليات - شرب القهوة بكثرة التدخين لأن هذه العوامل تقلل من إفراز السائل القلوى bicarbonate من البنكرياس.

8-ضرورة احتواء الوجبة على فيتامين ج vitamin C.

9- علاج الأنيميا فى حالة حدوثها.

العلاج التغذوى

1. لقرون عديدة سابقة, كانت العوامل الغذائيةdietary factors لها الأولوية فى التسبب وفى علاج قرحة المعدة و الاثنا عشر, ولكن بعد اكتشاف الحلائز البوابية helicobacter pylori على أنها المسبب الرئيسى للمرض, أعيد تقييم دور الغذاء فى علاج القرحة.

2. الأغذية البروتينية تستطيع أن تعادل الإفرازات الحمضية للمعدة بصورة مؤقتة ولكن أيضا تساعد على إفراز العصارات gastrin+ pepsin , لذلك يفضل تجنب الألبان ومنتجاتها. و الاعتقاد السابق بأن اللبن و الكريمة فى المراحل الأولى من علاج القرحة تعتبر مهمة لوقاية الغشاء المخاطي للمعدة لا يعتبر علاجي الآن.

3. تعد درجة الحموضة للطعام قبل تناوله ph غير ذات قيمة علاجية إلا في وجود إصابة بالفم أو المعدة و تعتبر درجة الحموضة لمعظم الأطعمة أقل من درجة الحموضة للمعدة بما يعادل 1-3 درجة فهى تتراوح بين 2 كما هو الحال فى عصير الليمون و 8 كما هو فى بياض البيض, و عصير البرتقال و الجريب فروت حوالى 3.2 , 3.6 و المشروبات الغازية حوالى 2.8 , 3.5. فلذلك, فان هذه المشروبات لا تتسبب فى حدوث القرحة أو تكون السبب فى تأخير التئامها على الرغم من الألمdiscomfort الذى يعانيه بعض المرضى عند تناوله لهذه المشروبات و الذى يرجع الى حدوث حرقان فى فم المعدة heartburn.

4. تناول كمية كافية من الماء water كل يوم فهو يساعد على التخلص من الكلورين chlorineالذى يساعد فى زيادة افراز الحمض.

5. يجب تناول وجبة صحية متوازنة تحدد فيها كمية البروتينات وتحتوى على فيتامين ج لزيادة سرعة التئام الجروح.

6. أفضل طرق طهى الطعام هى الطرق البسيطة كالمسلوق و النيئ فى نيئ و الأطعمة المهروسة كالبطاطس البيوريه التى لا تؤدى إلى تهيج المعدة.

7. عدم شرب السوائل بكثرة فى أثناء تناول الطعام، و يراعى ألا تكون ساخنة أو شديدة البرودة كالماء المثلج.

8. تجنب تناول التوابل الحارة, الكحوليات, القهوة و الشاى و المشروبات الغازية و المشروبات الأخرى المحتوية على الكافيين و أيضا تجنب تناول الأطعمة التى تجدث إزعاجا للمعدة . هذه الممنوعات تكون النظام الغذائى التحررى liberal diet.

9. تناول الكحوليات بكميات كبيرة من أى مصدر يؤدى على الأقل إلى تأكل سطحى للغشاء المخاطى مما يؤدى الى زيادة خطورة المرض و عدم الاستفادة من العلاج . أيضا يؤدى شرب البيرة و الوسكى الى زيادة إفراز السائل الحمضى و لابد من تجنب تناولها عند حدوث أى من الأعراض السابقة.

10. بالنسبة لقرحة الاثنا عشر, يوصى بتناول من 30-45 جرام فى اليوم من الألياف ليساعد على البطئ فى التفريغ المعدى gastric emptying delay

11. عند الاحتياج, يمكن استخدام النظام الغذائي التقليدي وهو يدعى النظام المحدد bland diet الخالي من الأطعمة الحريفة. و يعتمد هذا النظام على اتباع تناول الأطعمة اللينة القليلة فى محتواها من الألياف و الابتعاد عن كل الأطعمة التى يمكن أن تهيج غشاء المعدة تهيجا كيميائيا ( الأطعمة التى تزيد من إفراز الحمض) أو تهيجا ميكانيكيا (مثل البذور و الألياف و قشور الفواكه و الخضراوات) أو تهيجا حراريا ( الأطعمة الباردة و الساخنة جدا), أى تناول غذاء لين خفيف و سهل الهضم و خالى من المنبهات و المحفزات.

12. تجنب تناول الأطعمة المولدة للغازات لأنها تحدث انتفاخا و تزيد من الشعور بالآلام , مثل البصل و الكرنب و القرنبيط و الخيار و الفلفل الأخضر و اللفت و البقول.

13. تعتبر الدهون مفيدة لمرضى القرحة لأنها تؤخر من تفريغ محتويات المعدة علاوة على أنها تقلل من الإفرازات المعدية لأن وجود نواتج هضم الدهون فى الاثنا عشر يحفز إفراز هرمون الانتروغاسترون enterogastroneالذي يقلل من إفراز العصارة المعدية. و لكن يجب التقليل من تناول الدهون المشبعة saturated fat و استبدالها بالدهون المتعددة عدم التشبع polyunsaturated fat وذلك إذا كان مستوى الدهون بالدم مرتفع. و أيضا يجب الإكثار من تناول الأحماض الأمينية أوميجا 3 و الأوميجا 6 w 3, w6 fatty acids حيث أن لها تأثير واقى.

و فى حالة السمنة obesityأو تصلب الشرايين, تخفض الطاقة من خلال الإقلال من الدهون المضافة و استخدام الألبان ومنتجاتها منزوعة الدسم.

14- الابتعاد كلية عن العوامل التى تتلف الغشاء المخاطي للمعدة مثل الشطة و الفلفل الأسود و جوزة الطيب و القرنفل و الخردل و الثوم و بعض الأدوية و منها مجموعة الساليسلات و الكحوليات.

15- تجنب الأطعمة التي تنبه من زيادة إفراز الحمض المعوي مثل المشروبات المحتوية على الكافيين كالقهوة و الكاكاو و الكوكاكولا. وقد وجد أن القهوة الخالية من الكافيين لها أيضا نفس المفعول.

16- تجنب التدخين حيث أنه يزيد من إفراز الحمض المعدي و من الحركات التقلصية لعضلات المعدة.

17- مضغ الطعام جيدا وعدم تناول الجلد skins الى يصعب مضغه بالذات فى المرضى الذين يعانون من مشاكل أو فقدان لبعض الأسنان و ذلك لتجنب انسداد فتحة المعدة الخارجيةgastric outlet obstruction.

18- تناول عدة وجبات صغيرة يؤدى الى الشعور بالراحة و يقلل من ارتجاع السائل الحمضى acid reflux و يزيد من سريان الدم فى المعدة gastric blood flow. مع مراعاة تجنب إعطاء وجبات خفيفة أثناء الليل لأنها تحفز إفراز الحمض المعدي أثناء النوم.

19- أحيانا تحدث أعراض سوء التغذية عند اتباع هذا النظام تتمثل باحتياج لفيتامين ج و الحديد , لأن الخضروات و الفواكهة تعطى مطبوخة و فى هذة الحالة يفضل الفيتامين ج و الحديد بشكل حقن.

20- يجب أن يتجنب مريض القرحة المجهود الشاق بقدر الإمكان، وعدم حمل أشياء ثقيلة أو الانحناء.

علاج القرحة التى تحدث نتيجة الاصابة بميكروب الحلائز البوابية helicobacter pylori:

- بما أن السبب الأساسى فى حدوث القرحة فى معظم الحالات هو الإصابة بميكروب الحلائز البوابية helicobacter pylori , فان التخلص من هذا الميكروب eradicationsيعد الهدف الأول فى العلاج.

- نظرا لتعدد فصائل هذا الميكروب و لمقاومته العالية نسبيا فى كل بلاد العالم, لذلك لابد من استخدام نوعين من المضادات الحيوية antibiotics مثل التتراسيكلين tetracyclin و الميترونيدازول metronidazole.

- عند حدوث قرحة نشطة active peptic ulcer, لابد من التقليل أو منع إفراز السائل الحمضى acid suppression على الأقل لمدة مؤقتة temporarly باستخدام:

proton pump inhibitors such as ameprazole or lamsoprazole

H2 receptor blockers such as cimetidine

- تجنب التدخين.

و يمكن تلخيص الأطعمة الممنوعة و المسموحة كالآتي: