نموذج لدراسة حالة فردية
صحيفة الوجه :
1- بيانات اولية عن الطالب :
العام الدراسى :
الاسم : ...................... الصف : .................. الفصل : ............
المدرسة والمرحلة : .....تاريخ الميلاد : / / الجنسية :.........
عنوان الاقامة :..................................................................
هاتف المنزل : ................................................................
2- بيانات اولية عن والد / ولى امر الطالب :
الاسم : ..............الجنسية : ......... صلته بالطالب : ............
المهنة : ........................... جهة العمل :
عنوان المنزل :
هاتف المنزل : ........................هاتف العمل
3- مصدر وظروف اكتشاف الحالة :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
4- تاريخ بدء العمل مع الطالب : ...............................................
5- نوع المشكلة : ................................................................
6- طبيعة المشكلة والعوامل التى أدت لإحداثها :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
7- المشكلات السابقة وتواريخها والجهود التى بذلت فى التعامل معها :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
8- ملاحظات أخرى :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
اسم الاخصائى الاجتماعى : .................. التوقيع : ............
أولاً : تكوين الأسرة
|
مسلسل |
الاســـــــــم |
الجنسية |
صلة القرابة |
السن |
الحالة الاجتماعية |
الحالة التعليمية |
الحالة الصحية |
المهنة |
الدخل |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ملاحظات عن تكوين الأسرة والعلاقات السائدة بها :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
ثانياً : الظروف الاقتصادية
مصدر الدخل :
أثر الظروف الاقتصادية على احتياجات الطالب :
........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................
ثالثاً : المسكن ومدى ملاءمته لحاجة الطالب والأسرة :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
رابعاً : الحالة الدراسية للطالب
1- التاريخ الدراسى للطالب :
|
المرحلة |
الابتدائية |
الاعدادية |
الثانوية |
||||||||||||
|
الصف |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
عدد السنوات |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ملاحظات حول التاريخ الدراسى للطالب :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
ب- الحالة الدراسية للطالب فى العالم الدراسى الحالى ( من واقع بطاقة المتابعة السنوية):
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
خامساً : سلوك الطالب الشخصى والاجتماعى ومدى تكيفه :
داخل المدرسة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
خارج المدرسة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
مدى احساس الطالب بالمشكلة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................
نموذج تسجيل مقابلة
أطراف المقابلة :
موعد المقابلة :
مكان المقابلة :
الهدف من المقابلة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
المقابلة ونتائجها :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
خطة العمل القادمة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
نموذج تسجيل مقابلة
ا أطراف المقابلة :
موعد المقابلة :
مكان المقابلة :
الهدف من المقابلة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
المقابلة ونتائجها :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
نموذج تسجيل زيارة :
أطراف الزيارة :
موعد الزيارة :
الهدف من الزيارة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
الزيارة ونتائجها :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
خطة العمل القادمة :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
................
ساحة النقاش