انه في يوم ........... الموافق ..... / .... / .....
بناءا علي طلب السيد / ................ المقيم بالعقار ...... شارع ....... 
ومحله المختار مكتب الاستاذ / ............... المحامي 
انا ............... محضر محكمة ............... قد انتقلت في تاريخه اعلاه واعلنت :ـــ
1 - السيد / مدير البنك .......... ـ فرع ....... ـ ويعلن سيادته بمقر البنك الكائن ................... بصفته مخاطبا مــــع /
2 - ...................... وتقيم بالعقار ...... شارع ..........
مخاطبا مـــع /

الموضوع
بتاريخ ...... / ..... / ...... صدر لصالح الطالب ضد ورثة المرحوم / ..... ......... ومنهم المعلن اليها الثانية ( المحجوز عليها ) الحكم رقم ....... لسنة .... م.ك شمال القاهرة والمعلن بتاريخ .... / .... / .... والقاضي منطوقه (بالزام المدعي عليهم بأن يؤدوا للمدعي مبلغ ........ جنيه(فقط ........................... جنيه قيمة الشيكين المذكورين بعريضة الدعوي وذلك في حدود ما آل اليهم من تركة مورثهم والزمتهم بالمصاريف وعشرة جنيهات مقابل اتعاب المحاماه)
ومن حيث انه يخص المعلن اليها الثانيه في هذا الحكم مبلغ ........ جنيــه(فقط ............................. جنيها ) قيمة الدين المقضي به عليها في الحكم سالف بما ما يخصها من رسم التنفيذ والمصاريـــف المستحقــه ( قيمة الدين ....... ج + ما يخصها من دين الرسوم والمصاريف هو ...... ج = ........ ج) ومن حيث ان المـعلن اليـها الثانية المدينــه (المحجوز عليها ) لها قبل البنك ......... ( المحجوز لديه ) شهادات استثمار بمبلغ ........ جنيه ( فقط .................... جنيه ).
لذلك فــأن الطـالـب ( الحاجز ) يحذر سيادة المعلن اليه الاول بصفته تحذيرا قاطعا وينهاه عن دفع أي مبالغ من هذا المبلغ أو الارباح الناتجه عنه للمعلن اليها الثانيه ـ المحجوز عليها ـ سواء من اصل الدين او من الارباح مع حبس هذا المبلغ لديه وعدم تصفية هذه الشهادات او ارباحها حتي يستوفي الطالب ـ الحاجز ـ حقه كاملا من المعلن اليها الثانيه المدينة ـ المحجوز عليها ـ وذلك عن طريق حجز ما للمدين لدي الغير . والطالب ـ الحاجز ـ يتخذ محلا مختارا له هو مكتب الاستاذ ............ المحامي الكائن مقر مكتبه بالعقار ....... شارع ............ بالجيزة وبالقاهرة قلم كتاب محكمة .......
وطبقا للقانون فان الطالب يكلف سيادة المعلن اليه الاول بصفته بان يقرر بما في ذمة البنك رئاسته من أن المعلن اليها الثانيه المدينه ـ المحجوز عليها ـ لها قبل البنك شهادات استثمار قيمتها........ جنيه و الارباح الناتجه عن استثمار هذه الشهادات خلال خمسة عشر يوما من وصول هذا الحجز اليه وان يكون التقريربما في الذمة بقلم كتاب محكمة ........ الجزئية الكائن مقرها ....... مع ايداع هذاالمبلغ وارباحه خزانة محكمة ........ الجزئية حتي يستوفي الطالب ـ الحاجز ـ حقه قبل المحجوز عليها علما بأن الطالب قام بسداد رسوم هذا التقرير.
والطالب يعلن المعلن اليها الثانية ـ المحجـوز عليـها ـ بأنــه بتــاريخ / / ....... قــد اوقع حجز ما للمدين لدي الغير تحت يد السيد / مدير البنك ........ فرع....... بصفته علي شهادات استثمار تخص المعلن اليها ـ المحجوز عليها ـ والارباح الناتجه عنها وفاءا لمبلغ ......... جنيه قيمة الدين الذي يداين به الطالب المحجوز عليها بموجب الحكم سالف الذكر شامل حصتها في دين رسم التنفيذ ورسم الدعوي وقد تم التنبيه علي المحجوز لديه بصفته بعدم صرف اي شيء من هذه المبالغ للمعلن اليها المدينة وان يقرر بما في ذمة البنك خلال خمسة عشر يوما من وصول هذا الحجز اليه وذلك بقلم كتاب محكمة ......... الجزئية وان يودع المبلغ خزانة هذه المحكمة خلال المدة المحددة .
لــذلــك
انا المحضر سالف الذكر قد أبلغت المعلن اليهما بهذا الحجز وسلمت كل واحد منهما صورة منه للعلم بما جاء به واجراء مفعوله في المسافة القانونية .
وللمعلومية :ــ